論桂枝湯之應用

王潤鵬，王明炯

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007； 2.長沙醫學院中醫學院，湖南 長沙 410219

桂枝湯為《傷寒論》[1]中第一首方，仲景論述頗多，其重要性不言而喻，清代醫家柯韻伯[2]稱：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方也。”然后世善用者甚少，故南宋醫家許叔微言：“仲景一百一十三方，桂枝獨冠其首，今人全不用，何也？”筆者認為，后世學者多以傷寒體系外的五運六氣、河圖洛書等理論闡釋桂枝湯方意，偏重說理，但張仲景撰寫《傷寒論》主要目的不是為了講明醫理，而是如何合理運用書中方劑，解決臨床問題。

《傷寒論》是一本用疾病外在征象來建立臨床診療思維模型的書，每個湯證的隱藏癥狀頗多，挖掘每個湯證的隱藏癥狀，不僅可以擴大該方的應用范圍，還能使臨床醫生遣方用藥更加精簡、嚴謹。筆者從“弱脈”入手，挖掘出桂枝湯的隱藏癥狀。

1 桂枝湯之“弱”脈

康平本《傷寒論》[3]言：“太陽中風，脈陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒……翕翕發熱。”本條與宋版《傷寒論》第12條相比，“陽浮而陰弱”前加了一個“脈”字。《脈經·病不可火證第十六》言[4]：“師曰：寸口脈陽浮陰濡弱，陽浮則為風，陰濡弱為少血，浮虛受風，少血發熱，惡寒灑淅，項強頭眩。”“陽浮而陰弱”是對寸口脈的描寫。王明炯等[5]認為，經方中每一味藥物必有其特定的癥狀作用點，且經方中相同詞語描述的是同一病機，故弱脈的病機和其病機所表現的特定癥狀，可視為桂枝湯的隱藏癥狀。《脈經·平陰中寒轉胞陰吹陰生瘡脫下證第七》言：“師曰：寸口脈浮而弱，浮則為虛，弱則為無血，浮則短氣，弱則有熱，而自汗出。”《脈經·平驚悸衄吐下血胸滿瘀血脈證第十三》言：“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸。”《脈經·平雜病脈第二》言：“弱為虛，為悸。”《脈經·肺手太陰經病證第七》言：“浮則為陽，弱則血不足，必弱為虛。”《脈經·平三關病候并治宜第三》言：“寸口脈弱，陽氣虛，自汗出而短氣。”由上可知，弱脈的病機為無血、有熱、血不足、陽氣不足。前人已有論證，韓承謨[6]認為，弱主心血不足，陽衰血脫，真陽不足。綜上，筆者認為，桂枝湯證隱藏癥狀還有“短氣、悸、項強頭眩”。

2 無汗是否可以使用桂枝湯

王肯堂在《證治準繩·傷寒》[7]中注解第276條“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯”時說：“此脈浮，當亦無汗，而不言者，謂陰不得有汗，不必言也。”李心機[8]認為：“應用桂枝湯不在于有汗，只要表證未解，脈浮弱或浮而不緊，不論有汗無汗，都應當用桂枝湯”。

筆者考證，無汗是否可以使用桂枝湯這一問題，來源于林億在宋版《傷寒論》“桂枝加葛根湯”中所加的方后注：“臣億等謹按仲景本論，太陽中風自汗用桂枝，傷寒無汗用麻黃，而方中有麻黃，恐非仲景意也……此云桂枝加葛根湯，恐是桂枝中但加葛根耳。”金元時期，張元素在論羌活沖和湯(現“九味羌活湯”)時言：“有汗不得用麻黃，無汗不得用桂枝”[9]。

著名經方家婁紹昆[10]認為，桂枝湯證可以無汗，依據一，桂枝湯方后注言：“若不汗，更依服前法。又不汗后服小促其間。”依據二，宋本《傷寒論》第28條言：“服桂枝湯，或下之……無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。”張錫純在《醫學衷中參西錄·醫論》[11]中言：“桂枝湯證之出汗，不過間有出汗之時，非時時皆出汗也。”筆者認為，桂枝湯證有汗與否，當看外感內傷。

2.1 外感之桂枝湯證有汗出由上文可知，脈弱為血不足所致。原文第87條言：“亡血家，不可發汗，發汗則寒栗而振。”汗血同源，桂枝湯出現弱脈，為外感中風，津液開泄，使脈道中的津血減少所致，故桂枝湯之脈弱，與汗出有關。《傷寒論》中，有以下情況會出現無汗：麻黃湯證之太陽傷寒；第196條之“久虛”，津血不足，汗源不充；第28條之太陰濕盛，外阻太陽經氣，致無汗，故用茯苓、白術治之。假如桂枝湯證可以無汗，在出現“無汗”“小便自利”時可否用桂枝湯？筆者認為，第28條“無汗”之病機為外感之濕阻于太陽經氣，不能用桂枝湯，因桂枝溫熱，稍有不慎，則致邪熱內郁。故金代醫家張元素、李東垣等創九味羌活湯、羌活勝濕湯，實得仲景之心傳。

梁則徐等[12]認為，桂枝去桂加茯苓白術湯證病位在太陽，雖已用桂枝治療，但邪未盡，或復下之，益傷正氣而表邪不解……故在桂枝去桂加茯苓白術湯證中，“去桂”二字或為衍文，桂枝去桂加茯苓白術湯不應去桂枝。

2.2 內傷之桂枝湯證可無汗出《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》[13]言：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。”筆者認為，此處之桂枝湯證當屬內傷雜病。《諸病源候論·寒熱結實候》言：“外為風邪客于皮膚，內而痰飲漬于臟腑，使血氣不和，陰陽交爭，則發寒熱。”[14]此處仲景言“無寒熱”，并非言無寒熱之癥狀，而是意圖說明沒有外感風邪及痰飲的病機。《諸病源候論·虛勞不能食候》言：“虛勞則臟腑不和，脾胃氣弱，故不能食也。”仲景用“不能食”來說明患者有脾胃氣弱的病理基礎。因此，此處桂枝湯證當屬“內傷雜病”范疇，病機為脾胃氣弱，生化無力，津液虛少，故可能出現由于津液不足，汗源不充而致的無汗。故筆者認為，在內傷雜病中，桂枝湯證可以無汗，這也是張仲景使用桂枝湯加減化裁治療諸多內傷雜病的理論源頭。而外感內傷之辨別，亦非易事，金代醫家李東垣在《內外傷辨惑論》[15]中，詳細闡述了辨脈、辨寒熱、辨外感八風之邪、辨手心手臂、辨口鼻、辨氣少氣盛、辨頭痛、辨筋骨四肢、辨外傷不惡食、辨渴與不渴等法，筆者在此不過多討論。

2.3 “脈浮緊”“下焦精血不足”“小便數”為桂枝湯之禁忌原文第16條言：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。”丁明勇[16]認為，桂枝湯的適應證均具備表邪未解，病情未生他變之特點，脈浮弱，或浮而不緊，不論有汗無汗，均可運用桂枝湯治療。王明炯等[17]認為，對于陰陽兩傷，氣血虧虛，又外邪未除的患者，最佳的治療方式是等待，等待患者體內陽氣、精血恢復，才能進行下一步治療。正如張仲景在《傷寒論》第48條中所云：“所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈。”因此，下焦精血不足的患者，不能用桂枝湯發汗。《諸病源候論·小便數候》曰：“小便數者，腎與膀胱俱虛，而有客熱乘之故也。腎與膀胱為表里，俱主水，腎氣下通于陰。此二經既虛，致受于客熱。虛則不能制水，故令數小便而水行澀，澀則小便不快，故令數起也。”說明小便數本為腎與膀胱虛，而有客熱擾之。王明炯等[18]認為，其熱在陽明胃腑，故不用桂枝湯，且《傷寒論》第29條言：“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也，得之便厥……”病在陽明而誤投桂枝湯攻表為逆。故“小便數”為桂枝湯之禁忌證。李桂萍[19]認為，外感風熱，陽熱內盛為桂枝湯絕對禁忌。無汗表實、酒客應結合患者具體情況，靈活運用。郝萬山[20]認為：“第42條……這個時候的表證，不管你是有汗的還是無汗的，在解表時即使是無汗的表證……也通通的能夠用桂枝湯，因為它有了里虛的苗頭，它的脈是弱的，所以這個時候也通通用桂枝湯。”筆者認為以上論述值得商榷，恰如孫思邈所言：“今以至精至微之事，求之于至粗至淺之思，其不殆哉”[21]？

3 結語

本文深入挖掘了桂枝湯的隱藏癥狀，對“無汗是否可以用桂枝湯”這一問題，提出了自己的見解，整理并收集了桂枝湯的部分禁忌，請各位同道共同探討。