經筋理論與肌筋膜學說探析

張 鈺，毛紅蓉

(湖北中醫藥大學 針灸骨傷學院，湖北 武漢 430065)

數千年前，人們在勞作損傷后發現肌肉及其附屬組織上常出現疼痛，且這些疼痛點隨肌肉和周圍組織有相應的走行規律性。古代醫家將有規律的常見痛點由點成線進行總結概括，稱之為經筋，并初步形成以經筋為基礎的理論框架。近代以來，肌筋膜學說從現代醫學解剖學中孕育而生，備受中外學者青睞。基于經筋理論與肌筋膜學說在分布特點、生理功能及臨床應用等方面的相通性，給予了我們新的角度去探索經筋理論的作用機制，以期促進經絡腧穴理論體系的進一步發展。

1 經筋與肌筋膜

1.1 基礎理論

早在春秋戰國時期的《陰陽十一脈灸經》《足臂十一脈灸經》中便已有對經絡循行的描述，但此時并未將“經脈”與“經筋”區分[1]。直至《黃帝內經》將其中從四肢末端走向頭面軀干和不入臟腑的部分單獨列為一篇，稱為“經筋”。《黃帝內經》對經筋的起始、循行、病候及治則、治法都進行了詳細論述。《靈樞·經脈》曰：“骨為干”“筋為剛”；《素問·痿論》也有云：“宗筋者，主束骨而利機關也”，表明經筋有約束骨骼、附屬關節、帶動關節骨骼活動以維持人體正常運動功能的作用。

肌筋膜理論的系統提出最早出自美國Thomas Myers所著的《解剖列車》中[2]。Thomas認為肌肉之間并非孤立存在，而是通過肌筋膜將肌群連結在一起，從而彼此集結成束，形成整體。全身肌筋膜協同作用后產生關節活動、肢體運動，達到人體運動的平衡協調。肌筋膜即為結締組織。根據人體部位的差異，可將肌筋膜分為淺筋膜、深筋膜、肌內膜、肌束膜、肌外膜等結構，淺筋膜位于真皮下部，由疏松結締組織構成；肌內膜連接肌纖維，由肌束膜將若干肌纖維束束起，肌外膜將多束纖維束所組成的整塊肌肉所包裹。深筋膜由致密結締組織構成，覆于肌外膜以外，包被人體肌肉、血管、神經等。

1.2 經筋實質

不同于肌筋膜，由于古人在人體解剖領域的局限性，現代學者對經筋實質的認識始終存在分歧。辨明經筋形態學本質，是經筋理論在臨床應用能獲得更有力支持的基礎。部分醫家認為經筋的實質是由骨骼肌與肌腱、韌帶、筋膜等結締組織構成的筋肉系統[3]；有學者通過相關文獻的研究推論經筋乃是骨骼肌、肌腱、韌帶及部分周圍神經構成[4]；茹凱等[5]從易筋經功法入手，分析經筋應是骨骼肌中本體感受器在神經系統調控下表現出的連續傳導現象。另有研究者持“單一組織”論點。秦玉革等[6]從解剖結構、臨床癥狀等角度出發，推論經筋的實質是神經；謝占清等[7]則著眼于結筋病灶點的解剖形態，指出結筋病灶點與激痛點的解剖實質均為瘢痕結締組織，由此推斷經筋的實質即筋膜結締組織。由于現代醫學認為肢體活動的產生是肌肉與神經共同作用的結果，筆者認為根據《黃帝內經》中對經筋的描述，僅將經筋認為單一是神經或筋膜結締組織難免過于片面，因此更贊同經筋的實質為筋肉與神經系統的觀點。

2 循行分布與功能

2.1 經筋

十二經筋“皆起于四肢指爪之間，而后盛于輔骨，結于肘腕，系于關節，聯于肌肉，上于頸項，終于頭面”，于骨骼關節處結聚散落，在人體呈縱向帶狀并向心性循行，分布于百骸。張介賓《類經》云：“凡后十二經筋所起所行之次，與十二經脈多相合”，指出各經筋與其同名經脈的循行分布路徑多一致，屬于十二經脈濡養筋肉骨節的外延連屬部分。因此十二經筋亦有如經脈般聯綴形體上下內外，溝通一身之氣血之功。楊上善有言：“十二經筋內行胸腹郭中，不入五臟六腑”，指出十二經筋不入臟腑，與臟腑無直接絡屬關系。然而經筋與臟腑雖無一一對應關系，在生理功能到病理反應卻都存在關聯性[8]。且經筋的運行依靠十二經脈之氣的濡養，相反十二經脈憑借經筋將氣血精微輸布全身。若肢體外傷勞損，經筋運行不暢，營衛不和，氣血耗傷，則十二經脈無以正常輸布氣血精微，說明經筋也可直接或間接影響內在臟腑機能。

2.2 肌筋膜

Thomas等[2]發現人體肌肉的功能活動甚至整體的姿勢代償都沿著有一定規律的肌筋膜線分布，并將肌筋膜分布規律總結為“肌筋膜經線”理論，把人體全身肌筋膜分為后表線、前表線、體側線、螺旋線、手臂線、功能線、前深線。肌筋膜系統通過傳遞張力及收縮力，約束肌腱、肌纖維，確定肌肉所受拉力方向，協調相關肌肉間的運動，帶動骨骼以產生肢體活動。可知，肌筋膜系統不只與局部肌肉運動關聯密切，也可通過肌筋膜經線引起遠端肌肉的反應。

Simons等[9]的研究顯示，肌筋膜疾病可以引起內臟疼痛與植物神經癥狀。這是由于人體內臟依靠深層筋膜在胸腹中維持固定的位置，神經、血管等組織也均有筋膜包覆，肌筋膜系統的整體性使得機體日常處于物理力學平衡狀態，當肌筋膜出現部分攣縮破壞，則力學平衡打破，從而引發身體其他系統正常生理功能失衡。這也與傳統醫學的整體觀念有相同之處。

2.3 循行分布關聯性

現代學者比對十二條經筋線與肌筋膜經線，發現肌筋膜經線中的后表線、前表線、體側線對應足太陽經筋、足陽明經筋、足少陽經筋，在人體中循行分布、起止點范圍大致重疊[10]。而荊龍等[11]在將常見筋結點與激痛點所繪圖進行重合比較后，認為兩者在“點”的基礎層面上總體重疊率較低。不過由于研究者們對筋結點與激痛點的分布位置仍在摸索總結階段，且經筋多在肌肉起止處、肌腱、韌帶處結聚，對比目前國際公認的常見激痛點分布部位多出現于此，因此筋結點與激痛點分布的關聯性不可被否認。另有學者提出，張景岳在注釋《靈樞·經筋》時，將筋結點命名為“某穴之次”，即該穴及其穴旁一定范圍的陽性反應點[12]，通過已被證實的腧穴與激痛點之相關性，所以推測二者也依然應有較高的重合率。目前對于經筋與肌筋膜經線、筋結點與激痛點的對比研究尚有待深入。隨著現代科學發展，未來對于二者循行及分布規律的現代研究成果也將日趨豐富。

3 結筋病灶點與激痛點

3.1 結筋病灶點

“筋結”一詞最早可見于《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發病源流》，云：“肝之經脈不調，氣血失節，往往有筋結為患。”現代醫學多稱之為筋結點或結筋病灶點。一般認為，當寒熱、勞損或情志等因素造成經筋損傷時，受損經筋便會在局部形成筋結以保護受傷的組織[13]，經筋經由“肌肉解利”產生攣縮后，可引起病變經筋出現局部疼痛，而當病情延誤，或經長期、反復勞損，則形成結筋病灶點，阻礙氣血運行。因經筋的“結”“聚”地方多在肌肉豐厚處、肌肉起止點、關節、韌帶等部位，所以結筋病灶點也多分布于此。筆者對于“筋結點”與“結筋病灶點”區別的理解為，“筋結點”強調的是經筋結聚的場所，是從分布位置而言，具有生理意義；而“結筋病灶點”則更側重于形態，描述的是經筋受損后形成的病理產物。如《靈樞·刺骨真邪》中云：“一經上實而下虛者，此必有橫絡盛加于大經之上，令之不通。”此“橫絡”則為經筋的病理形態，即“結筋病灶點”。

3.2 激痛點

肌筋膜激痛點又稱為肌筋膜觸發點、扳機點，主要是由于骨骼肌、筋膜組織損傷黏連，肌小節退變攣縮而產生。1942年，Janet Travell及其同事等首次提出將骨骼肌緊繃肌帶中可觸摸到過度敏感結節，并可引起引傳疼痛、運動功能障礙或自主神經現象的部位稱為肌筋膜激痛點[14]。激痛點是診斷與評估肌筋膜疾病的最主要條件之一，不僅是疾病形成的產物，也是干預治療的必要手段。激痛點形成的病理機制目前尚未得到確切定論。迄今為止，以Simons等提出的“能量代謝危機學說”國際上認可度最高[15]。激痛點按照分布位置分為中央型激痛點與附著型激痛點[14]，前者多存在受累骨骼肌的肌腹部位，后者則一般出現于肌腱、韌帶、關節骨膜等位置，這與筋結點常見分布區域等同。

另外根據激痛點是否引起自發疼痛，可以將激痛點分為活動性激痛點與潛伏性激痛點[14]。活動性激痛點是活化后敏感的壓痛點，能引起自發性疼痛、可觸診結節形態，筆者認為在筋肉系統范疇內，結筋病灶點應與激痛點意義相當；而潛伏性激痛點雖不引起自發疼痛，卻也能導致運動功能障礙，則可理解為類似于病變程度不高的筋結點。

3.3 診斷方法

經筋病的診斷多以觸診結筋病灶點為主配合問診的方式進行[12]。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》云：“以手捫之，自悉其情。”《針灸甲乙經》曰：“筋部無陰無陽，無左無右，候病所在。”現代醫家之所以在切診經筋病時重視結筋病灶點的觸診，是認為在循筋檢查時，多可在經筋病損部位發現筋結，其不僅是反應經筋勞損的標志物，也是治療疾病的關鍵點。李平華[16]補充，對于一些處于深部，觸診未能成功尋得結筋病灶點的部位，則須變換體位以進一步尋找筋結或壓痛等陽性反應。

肌筋膜病在臨床上主要通過對激痛點的觸診進行診斷。激痛點的觸診檢查方法主要分為三類[14]。當觸診位置較表淺的肌肉時使用平滑式觸診，以手指橫向肌纖維的方向來回推動肌肉組織；二為鉗捏式觸診，適用查探位于體表游離緣肌肉中的激痛點；而當激痛點位于深層，上述兩法無法觸及時，則采用深部觸診法，將手指向皮膚表面施加壓力以獲取病者的疼痛反饋。在觸診之外，醫者面對肌筋膜病或經筋病患者都應注重圍繞近期勞作病史、疼痛程度、心理健康狀況等進行詢問，以排除其余致病因素，有助準確診斷病位并給予及時治療。

4 臨床應用

4.1 以痛為腧

經筋病的總治則在《靈樞·經筋》中便已明確提出：“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為腧。”經筋病治療應著眼于針刺局部痛處，解除結筋病灶點的緊縮攣急狀態。《黃帝內經·素問》云：“按之有痛應手，則邪客之處也，隨痛應手深淺即而刺之。”而這也又與肌筋膜病的治療手段——激痛點去粘連、去活化如出一轍[17]。針刺在肌筋膜病的治療中也被廣泛應用，以松解筋膜勞損后黏連攣縮產生的結節與緊繃條索，改善受累肌肉局部張力，從而在放松筋膜肌群的同時，恢復人體骨骼關節的生物力學平衡。

二者雖在治療思路上相同，但在針刺用具、施術操作上卻各有不同。傳統經筋針刺用具除普通毫針外，還包括長圓針、火針、針刀等特殊針具[18-20]，針刺手法較之激痛點針法更豐富，如《靈樞·官針》中所提及的關刺、恢刺、傍針刺等。而激痛點針法分有干針、濕針，既可使用普通毫針、針刀，也會使用注射針頭作為針具[15]。

4.2 立足整體，辨證論治

十二經筋病的治療除將“以痛為腧”作為主要治則外，也應立足整體觀念，辨證論治。這是傳統醫學較之西方醫學的優勢所在。筋病發于筋，則出現經筋疼痛的局部癥狀；筋病源于他病，則可兼有相應癥狀，例如《素問·太陰陽明論》中所闡述脾病不能行胃之津液，脾虛胃衰，氣血生化無源，脈道無以充利，則可致筋骨肌肉不得氣血濡養，痿廢不用。此時應把握根源予以施治，謂之“治病求本”也。“焠刺者，刺寒急也，熱則筋縱不收，無用燔針”，說明辨證擇法的重要性。經筋病成因各異[21]，因此治療時需審慎度之，視其寒溫盛衰而調，以免失治誤治。此外十二經脈“內聯臟腑，外絡肢節”，輸布氣血精微濡養經筋，所以治療經筋病在明確病因病機的基礎上，除局部選穴外，也可選取相應經脈腧穴進行治療，楊上善言：“明堂依穴療筋病者，此乃依脈引筋氣也。”

4.3 維筋相交

“維筋相交”一詞出自《靈樞·經筋》，云：“足少陽之筋……維筋急，從左之右，右目不開，上過右角，并蹺脈而行，左絡于右，故傷左角，右足不用，命曰維筋相交。”足少陽經筋在頭過額角并蹺脈而行，循行至巔頂交叉，分布到對側額角、眼，支配下肢對側的運動功能。手陽明經筋在頭部也交叉至對側，支配對側上肢：“手陽明之筋……上出手太陽之前，上左角，絡頭，下右領。”此走行符合現代醫學中樞神經系統左右交叉支配周圍肢體功能的特點[22]。“維筋相交”為后世以巨刺、繆刺治療對側肢體疾患提供理論基礎，豐富了交叉取穴療法的臨床應用。劉曉新等[23]通過臨床療效觀察，得出應用“維筋相交”理論針刺治療卒中后動眼神經麻痹效果顯著，驗證“維筋相交”在針刺治療神經系統疾病方面的有效性。

呂紅梅等[24]在超聲引導下觀察筋結點、激痛點穴位注射治療急性期肩周炎療效，證實筋結點與激痛點療法在治療急性軟組織疾病方面較之傳統腧穴更有優勢。張鵬等[25]通過臨床療效研究發現，在經筋辨證的情況下將筋結點早期配合激痛點進行膝骨性關節炎針刺治療，結果更優于單一使用其中一種。另外經筋與肌筋膜療法分屬中西兩個理論體系，也各有其特色。以激痛點為主結合艾灸、拔罐、刺絡放血等傳統中醫特色外治法，綜合治療效果較單純激痛點針刺有顯著提高[26-28]；經筋療法則可結合如牽張拉伸、冷噴、理療等手段提高患者遠期生活質量[17]。說明在治療急慢性軟組織疾病及部分內臟疾病方面，將經筋理論與肌筋膜學說相結合具有實際意義[29]。

5 結語

經過對比，可以發現經筋與肌筋膜在循行分布、生理功能、病理特點及臨床應用等方面雖有差異，但更具共性。肌筋膜學說源于西方解剖學理論，多從人體解剖結構與生理病理機制出發，趨向微觀理念；而經筋理論作為我國傳統醫學分支，則把握宏觀，在著眼“以痛為腧”的同時，蘊含中醫整體觀與辨證施治的思想。相比現代學者針對肌筋膜相關學說進行深入研究并成果累累，對于經筋理論體系的研究卻仍較為匱乏。若能進一步探究肌筋膜學說與經筋理論相關性，便可通過肌筋膜理論闡述經筋理論的作用機制，挖掘經筋實質，闡明經筋乃至經絡腧穴理論的內涵，推動傳統醫學的現代化發展。同時，將經筋理論與肌筋膜學說交叉借鑒與融合，使傳統醫學與現代醫學有機結合，也有助于臨床治療有效性的提升。