甲狀腺被膜解剖結(jié)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)法在腔鏡甲狀腺癌全切術(shù)患者中的應(yīng)用研究

林奕星，孫明珠，范婷婷

1.三明市第二醫(yī)院普外一區(qū)，福建三明 366000；2.三明市第二醫(yī)院兒科，福建三明 366000；3.三明市第二醫(yī)院病案室，福建三明 366000

甲狀腺癌（thyroid cancer, TC）是內(nèi)分泌系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的1%，任何年齡者均可發(fā)病，其中女性發(fā)病率高于男性[1]。目前，TC主要以手術(shù)治療為主，術(shù)后輔以內(nèi)分泌治療，必要時(shí)可行化療與放療等綜合治療[2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的完善與發(fā)展，腔鏡TC手術(shù)也在臨床得到了廣泛開展。腔鏡TC手術(shù)包括甲狀腺本身手術(shù)，以及周圍淋巴結(jié)清掃，但無論任何病理類型只要具備手術(shù)指征，均應(yīng)盡可能地給予手術(shù)切除治療。然而，部分臨床發(fā)現(xiàn)，常規(guī)手術(shù)切除甲狀腺腺體時(shí)易損傷周圍神經(jīng)、組織與血管等部位，從而引起甲狀旁腺功能低下與喉返神經(jīng)損傷等問題[3]。有學(xué)者采用被膜解剖技術(shù)替代常規(guī)集束狀結(jié)扎，取得了滿意的效果[4]。同時(shí)，經(jīng)喉返神經(jīng)入喉部位相對(duì)固定，位置表淺，采用環(huán)狀軟骨與環(huán)甲腺解剖標(biāo)志易探查到喉返神經(jīng)，降低損傷概率[5]。鑒于此，本研究選擇2018年1月—2020年8月期間于三明市第二醫(yī)院行腔鏡TC全切術(shù)的33例患者，對(duì)其應(yīng)用了甲狀腺被膜解剖結(jié)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)法，并與另32例常規(guī)甲狀腺全切術(shù)的患者情況進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院行腔鏡TC全切術(shù)的患者65例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，研究組33例，對(duì)照組32例。對(duì)照組中男4例，女28例；年齡22～72歲，平均（45.84±11.38）歲；病理類型均為乳頭狀癌；原發(fā)腫瘤-局部淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（TNM）臨床分期為Ⅰ期8例，Ⅱ期15例，Ⅲ期9例。研究組中男6例，女27例；年齡17～64歲，平均（45.13±10.64）歲；病理類型均為乳頭狀癌；TNM臨床分期為Ⅰ期9例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。本次研究方案已取得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[6]中對(duì)于分化型TC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并具有TC全切術(shù)指征；6個(gè)月內(nèi)未接受過其他手術(shù)治療；本次研究已向患者與其家屬進(jìn)行充分的告知知情，已簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前鈣離子指標(biāo)或甲狀腺功能異常者；合并頸部腫塊、甲狀腺炎者；咽喉部功能異常者；有頸部手術(shù)史者；病灶侵犯喉返神經(jīng)者；肝腎功能不全者；嚴(yán)重心腦血管疾病者；其他惡性腫瘤者；凝血功能異常者；患有精神疾病者。

1.3 方法

兩組患者均在氣管插管全麻下開展腔鏡甲狀腺全切術(shù)，患者取平臥體位，稍抬高肩背部，雙腿分開，手術(shù)醫(yī)師站于患者腿間。通過胸壁徑路3孔法實(shí)施手術(shù)，選擇甲狀腺與左右乳頭連線作為左右側(cè)切口，乳溝處作中間切口，以鈍頭分離棒分離切口，直至頸部皮下間隙，開放3條通道。完成后置入腔鏡，并注入CO2氣體，控制壓力在6～8 mmHg，之后于左右側(cè)胸壁切口置入Trocar。對(duì)照組采取常規(guī)術(shù)式，即超聲刀凝閉切斷與結(jié)扎血管主干，以及甲狀腺下動(dòng)脈暴露喉返神經(jīng)，切除腺葉，真假被膜純性分離，雙側(cè)腺葉暴露后，根據(jù)喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系探查并暴露喉返神經(jīng)，以下極遠(yuǎn)離腺體主干、上極貼近腺體的原則將甲狀腺上下極血管切斷并結(jié)扎，識(shí)別甲狀旁腺后對(duì)包膜組織給予集束切斷與結(jié)扎，患側(cè)腺葉切除。術(shù)中采用快速病理檢查，確定峽部與側(cè)腺葉切除方式，清掃患側(cè)淋巴脂肪組織。研究組采用甲狀腺被膜解剖結(jié)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)法切除甲狀腺腺葉，即銳性分離甲狀腺真假被膜，暴露出雙側(cè)腺葉，之后行甲狀腺上極解剖，將環(huán)甲間隙分離，識(shí)別甲狀腺上動(dòng)脈前后支，以及伴行靜脈，貼緊真被膜下切斷并結(jié)扎甲狀腺末分支，甲狀旁腺保留，由外至內(nèi)展平腺體，觀察喉返神經(jīng)部位并將其暴露在環(huán)狀軟骨角下0.5～1 cm，探查并分離甲狀旁腺，貼緊真被膜下將甲狀腺下極動(dòng)靜脈分支切斷與結(jié)扎，最后依次將Berry韌帶、腺葉切斷。術(shù)中采用快速病理檢查，確定峽部與側(cè)腺葉切除方式，清掃患側(cè)淋巴脂肪組織。兩組手術(shù)操作均由同一名醫(yī)師完成，患者術(shù)后均常規(guī)引流1～3 d。

1.4 觀察指標(biāo)

針對(duì)兩組以下指標(biāo)進(jìn)行觀察與對(duì)比。①術(shù)中情況。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清除數(shù)目。②術(shù)前與術(shù)后7 d時(shí)的血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）與鈣離子（Ca2+）水平。在不同檢測時(shí)間點(diǎn)采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3～5 mL，以3 000 r/min的速度離心，血清分離后以全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測PTH與Ca2+，具體操作根據(jù)設(shè)備與試劑說明書執(zhí)行，PTH正常范圍為15～65 mg/mL，Ca2+為2.1～2.9 mmol/L。③甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生情況。甲狀旁腺損傷指血PTH低于正常值，即PTH<15 mg/mL，其中術(shù)后≤6個(gè)月恢復(fù)為暫時(shí)性損傷，>6個(gè)月仍未恢復(fù)為永久性損傷。喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞，經(jīng)喉鏡檢查顯示聲帶活動(dòng)受限，其中術(shù)后≤6個(gè)月恢復(fù)為暫時(shí)性損傷，>6個(gè)月仍未恢復(fù)為永久性損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況對(duì)比

兩組術(shù)中手術(shù)時(shí)間、失血量與淋巴結(jié)清除數(shù)目對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups of patients (±s)

表1 兩組患者術(shù)中情況對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups of patients (±s)

組別研究組（n=33）對(duì)照組（n=32）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）69.52±5.45 70.45±6.02 0.653 0.516術(shù)中失血量（mL）7.02±1.56 7.08±2.00 0.135 0.893淋巴結(jié)清除數(shù)目（個(gè)）4.90±0.48 4.88±0.50 0.165 0.870

2.2 術(shù)前與術(shù)后7 d時(shí)兩組患者血清PTH與Ca2+水平對(duì)比

術(shù)前，兩組血清PTH與Ca2+水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后7 d時(shí)，研究組PTH與Ca2+水平均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 術(shù)前與術(shù)后7 d時(shí)兩組患者血清PTH與Ca2+水平對(duì)比[(±s)，pg/mL]Table 2 Comparison of serum PTH and Ca2+ levels between the two groups before operation and 7 days after operation[(±s)，pg/mL]

表2 術(shù)前與術(shù)后7 d時(shí)兩組患者血清PTH與Ca2+水平對(duì)比[(±s)，pg/mL]Table 2 Comparison of serum PTH and Ca2+ levels between the two groups before operation and 7 days after operation[(±s)，pg/mL]

組別研究組（n=33）對(duì)照組（n=32）t值P值PTH術(shù)前50.42±4.65 49.65±5.03 0.641 0.524術(shù)后7 d 26.52±5.00 15.85±3.45 9.984<0.001 Ca2+術(shù)前2.26±0.22 2.25±0.24 0.175 0.862術(shù)后7 d 2.16±0.40 1.83±0.35 3.535 0.001

2.3 兩組患者甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生情況對(duì)比

研究組暫時(shí)性甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組永久性甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of parathyroid injury and recurrent laryngeal nerve injury between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

TC在臨床中十分常見，其發(fā)病原因復(fù)雜，通常與放射線照射、性激素水平、碘攝入量、遺傳等因素有關(guān)，且部分良性甲狀腺疾病也會(huì)引起本病，例如甲狀腺增生、甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等[7]。除了髓樣癌外，多數(shù)TC起源于濾泡上皮細(xì)胞，臨床中乳頭狀癌最為常見，具有惡性度低、預(yù)后良好等特點(diǎn)[8]。目前，手術(shù)是治療TC的首選技術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡TC全切術(shù)也在臨床得到了廣泛應(yīng)用，其對(duì)甲狀腺腫瘤病灶清除率較高，治愈效果理想，并具有創(chuàng)傷小、出血少、美觀度佳、利于患者恢復(fù)等優(yōu)勢[9]。然而，常規(guī)手術(shù)操作中易損傷患者甲狀旁腺功能與喉返神經(jīng)，不利于預(yù)后恢復(fù)[10]。目前，如何通過可靠且安全的技術(shù)降低手術(shù)對(duì)于甲狀腺局部組織的損傷已成為臨床學(xué)者研究的重點(diǎn)。

甲狀旁腺屬于內(nèi)分泌腺，其通過分泌甲狀旁腺素對(duì)機(jī)體的鈣代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)，維持磷與鈣水平的平衡。甲狀旁腺主要由甲狀腺上下動(dòng)脈分支進(jìn)行供血，其損傷除了與誤切有關(guān)，還與術(shù)中血管結(jié)扎致使血液截?cái)嚓P(guān)系密切[11]。常規(guī)手術(shù)切除腺葉時(shí)為了預(yù)防喉上與喉返神經(jīng)損傷，往往切斷主干，對(duì)甲狀腺上下極血管進(jìn)行結(jié)扎，極大程度上干擾了甲狀旁腺血供，甚至引起甲狀旁腺組織缺氧缺血性壞死，繼而造成術(shù)后低鈣血癥[12]。甲狀腺被膜解剖術(shù)中貼緊腺體切斷真被膜，并對(duì)甲狀腺血管終末分支給予結(jié)扎，保留甲狀旁腺與其血流灌注，最大程度上保障了甲狀旁腺功能[13]。部分研究證實(shí)，TC手術(shù)中充分暴露喉返神經(jīng)可以減少其損傷[14-15]?，F(xiàn)階段，環(huán)狀軟骨、甲狀腺下動(dòng)脈，以及喉返神經(jīng)三角是暴露喉返神經(jīng)的重要解剖標(biāo)志。由于喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈非固定關(guān)系，致使常規(guī)手術(shù)操作暴露喉返神經(jīng)存在一定的困難，甚至探查不到喉返神經(jīng)。同時(shí)，甲狀腺下極存在豐富的靜脈血管網(wǎng)絡(luò)，且組織脆性較高，術(shù)中分離操作易導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。此外，結(jié)扎甲狀腺上下極血管與切斷主干等操作也能夠干擾喉返神經(jīng)血供，引起營養(yǎng)障礙或神經(jīng)水腫等問題[16]。喉返神經(jīng)入喉部位較為固定，位于環(huán)狀軟骨角下方淺表處，采用環(huán)狀軟骨與環(huán)甲隙解剖法更易探查到喉返神經(jīng)，避免血供受損與純性分離所致的喉返神經(jīng)損傷。劉琪等[17]對(duì)45例TC手術(shù)患者的術(shù)中操作進(jìn)行了甲狀腺被膜解剖結(jié)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)法，本組手術(shù)時(shí)間（70.4±7.3）min、淋巴結(jié)清除數(shù)目（3.0±0.4）個(gè)與常規(guī)手術(shù)組（68.4±8.5）min、（3.1±1.5）個(gè)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本文結(jié)果與劉琪結(jié)果相符，研究組手術(shù)時(shí)間（69.52±5.45）min、術(shù)中失血量（7.02±1.56）mL、淋巴 結(jié) 清 除 數(shù) 目（4.90±0.48）個(gè) 與 對(duì) 照 組（70.45±6.02）min、（7.08±2.00）mL、（4.88±0.50）個(gè)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？梢娤噍^于常規(guī)手術(shù)方法，甲狀腺被膜解剖結(jié)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)法并不會(huì)干擾手術(shù)時(shí)間、出血量與淋巴結(jié)清除數(shù)目，安全性較佳。吳岷翰等[18]對(duì)27例TC根除術(shù)患者應(yīng)用了甲狀腺被膜解剖結(jié)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本組術(shù)后PTH（19.76±2.31）pg/mL、Ca2+水平（2.11±0.26）pg/mL高于另25例對(duì)照組患者（12.03±1.43）pg/mL、（2.04±0.25）pg/mL，暫時(shí)性甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率0.0%、3.7%低于對(duì)照組28.0%、28.0%（P<0.05）。本文研究中，術(shù)后7d時(shí)研究組PTH（26.52±5.00）pg/mL、Ca2+水平（2.16±0.40）pg/mL顯著高于對(duì)照組（15.85±3.45）pg/mL、（1.83±0.35）pg/mL（P<0.05），暫時(shí)性甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.00%、3.13%較對(duì)照組的18.75%、25.00%低（P<0.05），兩組永久性損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明甲狀腺被膜解剖結(jié)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)法可以較好的保留甲狀旁腺，暴露出喉返神經(jīng)，進(jìn)一步減少甲狀旁腺與喉返神經(jīng)損傷，改善術(shù)后PTH與Ca2+指標(biāo)。

綜上所述，甲狀腺被膜解剖結(jié)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)法在TC全切術(shù)中具有顯著的應(yīng)用效果，能夠有效抑制PTH與Ca2+波動(dòng)，降低甲狀旁腺損傷與喉返神經(jīng)損傷概率，具有臨床推廣價(jià)值。