探討雙鋼板內固定治療Muller AO C2、C3型股骨遠端骨折的臨床效果

胡春鵬

興化市第五人民醫院骨科，江蘇興化 225700

股骨遠端骨折主要指發生于股骨遠端1/3股骨髁區域的骨折，此處與膝關節的距離比較近，發生骨折后會對患者的髖關節和膝關節功能都造成明顯影響[1]。既往臨床曾以傳統外科手術來治療C型股骨遠端骨折，但患者術后并發癥多，關節活動度較差，治療效果不甚理想，故近年來臨床治療AO分型為C2和C3型的股骨遠端骨折時，通常會選用鎖定鋼板內固定術[2]。但通過大量的臨床實踐發現，單鋼板內固定治療也存在明顯的局限之處。對此，本文隨機選擇2019年1月—2021年12月期間興化市第五人民醫院接受治療的Muller AO分型為C2型、C3型的60例股骨遠端骨折患者，觀察雙鋼板內固定術的治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇本院接受治療的60例Muller AO分型為C2型、C3型的股骨遠端骨折患者，以隨機抽簽法分為研究組、對照組，各30例。研究組中男20例，女10例；年齡21～67歲，平均（44.76±10.24）歲；AO分型：C2型13例，C3型17例；致傷原因：交通事故15例，高空墜落8例，重物壓砸7例。對照組中男21例，女9例；年齡22～66歲，平均（44.79±10.21）歲；AO分型：C2型12例，C3型18例；致傷原因：交通事故16例，高空墜落9例，重物壓砸5例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①與股骨遠端骨折的診斷標準相符，且經X線等影像學檢查確診[3]；②AO分型為C2型或C3型；③滿足鋼板內固定術的治療指征，無相關治療禁忌證；④近期未接受過其他治療；⑤均為新鮮性骨折；⑥患者資料完整；⑦患者或家屬知情同意。

排除標準：①陳舊性骨折者；②病理性骨折者；③合并有神經損傷、血管損傷或多發性骨折者；④合并有下肢深靜脈血栓等并發癥者；⑤骨折前已存在下肢關節畸形或功能障礙等問題者；⑥合并有免疫系統疾病、神經系統疾病、心肺肝腎功能異常、凝血功能障礙等疾病者；⑦無法耐受手術者。

1.3 方法

對照組采取單鋼板（外側鋼板）內固定治療：在股骨遠端的外側取切口，復位股骨髁部并給予堅固的固定，隨后于直視狀態下對股骨遠端的關節面進行復位。從股骨髁部的后方以手指探查，明確股骨髁部與骨干后面是否排列平行，若是則在直視狀態下觀察膝關節面，若關節面平整且光滑，則以克氏針對股骨干骺端給予臨時固定，并以拉力螺釘加壓固定骨折處，以便將復雜的骨折變為簡單的骨折。通過手法復位或牽引等手段復位股骨干處游離的骨折塊，確保復位狀況良好后給予牽引與固定。術中需對關節面平整度進行透視觀察，對下肢的力線和長度進行反復矯正。隨后，根據股骨遠端的解剖形態選擇外側鋼板置入并進行臨時鎖定，確保鋼板長度適合、植入位置正確后，以皮質骨螺釘或鎖定螺釘進行固定。有骨缺損者應酌情以自體髂骨進行植骨治療。術畢，觀察內固定是否牢固，若牢固則對手術區域行生理鹽水沖洗，以降低感染風險。沖洗完畢后，留置負壓引流管，并逐層縫合切口。

研究組采取雙鋼板（內外側雙側鋼板）內固定治療：在股骨遠端的外側取切口，復位股骨髁部、股骨遠端的關節面，觀察膝關節面，以克氏針對股骨干骺端給予臨時固定，以拉力螺釘加壓固定骨折處，復位股骨干處游離的骨折塊，對關節面平整度進行透視觀察，對下肢的力線和長度進行反復矯正，具體操作見對照組。隨后，根據股骨遠端的解剖形態選擇外側鋼板置入并進行臨時鎖定，確保鋼板長度適合；植入位置正確后，以皮質骨螺釘或鎖定螺釘進行固定。之后，經股骨下段內側取切口，在盡量減少骨膜剝離的情況下將預彎好的內側鋼板置入，并給予臨時固定，確保根據股骨遠端的解剖形態選擇鋼板進行臨時鎖定，確保鋼板長度適合；植入位置正確后，以皮質骨螺釘或鎖定螺釘進行固定，以支撐內側壁。有骨缺損者，取自體髂骨，向內側壁和外側壁植入。術畢，觀察內固定是否牢固，若牢固則對手術區域行生理鹽水沖洗，以降低感染風險。沖洗完畢后，留置負壓引流管，并逐層縫合切口。

1.4 觀察指標

①對比兩組術中失血量、手術耗時、骨折愈合周數。骨折愈合時間即復查時發現X線片中可見模糊骨折線，骨折線中有連續性骨痂通過的時間[4]；術中失血量=負壓吸引血量與術中血紗布量×50的總和[5]；②治療前后的膝關節活動度；③并發癥發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、骨折愈合時間、術中失血量比較

研究組手術時間比對照組長，骨折愈合時間比對照組短，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術中失血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術時間、骨折愈合時間、術中失血量對比(±s)Table 1 Comparison of operation time, fracture healing time and intraoperative blood loss between the two groups of patients (±s)

表1 兩組患者手術時間、骨折愈合時間、術中失血量對比(±s)Table 1 Comparison of operation time, fracture healing time and intraoperative blood loss between the two groups of patients (±s)

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t值P值手術時間（min）136.42±14.23 117.49±11.36 5.694<0.001骨折愈合時間（周）15.64±4.09 22.11±7.34 4.217<0.001術中失血量（mL）435.08±36.82 428.96±34.17 0.667 0.507

2.2 兩組患者治療前后膝關節活動度比較

治療前，兩組膝關節活動度對比，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，研究組膝關節活動度大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后膝關節活動度對比[(±s),°]Table 2 Comparison of knee joint motion before and after treatment between the two groups of patients [(±s),°]

表2 兩組患者治療前后膝關節活動度對比[(±s),°]Table 2 Comparison of knee joint motion before and after treatment between the two groups of patients [(±s),°]

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t值P值治療前38.37±6.74 38.24±6.99 0.073 0.942治療后102.99±22.40 82.18±20.64 3.742<0.001 t值15.131 11.044 P值<0.001<0.001

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

研究組的并發癥發生率（3.33%）低于對照組（26.67%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of complication rates between the two groups of patients [(±s),°]

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of complication rates between the two groups of patients [(±s),°]

組別研究組對照組χ2值P值例數30 30愈合延遲0（0.00）2（6.67）固定斷裂0（0.00）1（3.33）內翻畸形或外翻畸形1（3.33）5（16.67）總發生率1（3.33）8（26.67）4.706 0.030

3 討論

股骨遠端骨折根據AO分型原則可以分為C1型、C2型、C3型3種主要分型，其中C2型和C3型通常是因高能量沖擊所導致，骨折塊嚴重粉碎，可累及關節面，治療非常棘手[6-7]。鎖定鋼板內固定作為臨床治療股骨遠端骨折的主要術法，可分為單鋼板內固定治療和雙鋼板內固定治療，股骨遠端骨折的治療目標是復位關節面解剖關系、糾正下肢的力線與長度，以便進行術后早期功能鍛煉。而傳統的單鋼板內固定缺乏足夠的強度，面對累及關節面且嚴重的損傷，需要在術后輔以外固定，這無疑是不利于患者的術后康復訓練的，患者容易在術后發生膝關節僵硬、活動度降低等問題，治療效果不甚理想[8-9]；并且，股骨髁、髕骨、脛骨平臺構成了膝關節的骨性支架，兩側的骨髁大小是不同的，髕骨和脛骨平臺也有不同的接觸面積，股骨髁處還附著有交叉韌帶和腓腸肌等組織，在膝關節活動時，兩髁受力是不同的。若是僅采取單側鋼板固定，中間的碎骨缺少夾持，術后的功能鍛煉中容易發生關節面碎骨塊移位或內外髁分離等問題[10]；此外，單純外側鋼板固定是偏心固定，受力不均會增加鋼板斷裂的風險[11]。而與單鋼板內固定治療相比，雙鋼板內固定指標主要有如下幾個有點：①固定力量強，螺釘不易松脫，術后不必進行外固定，不會影響患者的術后早期鍛煉，患者不易發生膝關節僵硬等問題，并且由于缺少外固定，患者術后可以獲得更大的活動幅度，因此有助于提高膝關節的靈活性，改善患者的膝關節功能。②在內側鋼板的支持下，內側的髁骨塊得以更加牢固地固定，在內側鋼板與外側鋼板的夾持下，中間的碎骨塊不易發生移位，膝關節骨性支架的穩定性更高，更不易在術后康復鍛煉中發生內外側髁分離和關節面碎骨移位等問題，患者不易在術后發生膝關節疼痛。③屬于偏心固定的外側鋼板容易發生折斷問題，原因是外側鋼板提供了支撐，但內側沒有相應的支撐，外側鋼板受到的壓力非常大，若是患者存在內側骨質缺損，則這種壓力會更大，外側壓力過大、無法轉變為對側的壓力，長時間影響下鋼板非常容易斷裂；但是外側鋼板在與內側鋼板結合后，固定的中心不再偏向一側，兩側鋼板承受的張力相同，鋼板不易斷裂。④傳統單鋼板的外側固定存在固定力量差、螺釘易脫落、外固定影響早期鍛煉等缺點，而內外側雙鋼板固定具有更高的生物力學強度，其不僅可以提高骨折固定穩定性，還能減輕外側鋼板的壓力，在內外側鋼板的雙重支持下，患者可以在術后更早進行功能訓練，訓練過程中膝關節活動幅度可以更大，關節功能可以得到更有效改善。⑤股骨遠端C2型、C3型骨折可能會伴有冠狀面Hoffa骨折，雙鋼板固定可以為Hoffa骨折塊提供更強的固定作用，使關節面位置得到更有效地維持。⑥骨折塊若在剪切方向發生微動，將會使新生的骨痂斷裂，并影響骨痂地形成，使患者愈合延遲，雙鋼板固定可以提高固定牢度，避免剪切方向的微動，減輕給骨痂形成帶來的影響，避免新生骨痂斷裂，使骨折愈合更快。⑦雙鋼板不必剝離內側骨折斷端的軟組織，患者不僅術中失血量比較少，骨折端的血運受到的影響也非常小，患者術后將恢復得更快、更好[12-14]。研究組的骨折愈合時間短于對照組、膝關節活動度大于對照組（P<0.05），可見雙鋼板內固定的顯著療效；研究組的并發癥發生率（3.33%）低于對照組（26.67%）（P<0.05），可見雙鋼板內固定安全性更高。對比楊志剛[15]研究中觀察組2.5%的并發癥發生率和短于對照組的骨折愈合時間（P<0.05），可見本研究結果真實可靠。

值得注意的是，治療方法固然會對患者的恢復效果有非常顯著影響，但術后功能訓練的影響也不可忽視，本文僅對治療方法進行了簡單研究，受限于篇幅未進行進一步探索，將嘗試在未來研究中進行更加深入的探析。

綜上所述，雙鋼板內固定治療AO、C2、C3型股骨遠端骨折既安全又有效，該術法可以提高患者膝關節活動度，使患者更快康復，臨床應為患者多加應用。