使用自體血管移植修復失功自體動靜脈內瘺的臨床療效分析

葛健君，葉鋒，蘭行遠，周輝，宋慶青，陸清聲

1.福建省南平市第二醫院血管外科，福建南平 354200；2.海軍軍醫大學附屬長海醫院血管外科，上海200000

自體動靜脈內瘺在血液透析治療的過程中發揮著重要的功能和作用，但同時也存在著血管通路喪失功能的風險，應高度警惕，并及時、有效地予以處理[1]。自體動靜脈內瘺失功發生后主要表現為內瘺狹窄、閉塞，進而引起血流量下降，嚴重妨礙血液透析治療的安全及順利進行，導致出現透析不充分或無法透析的情況，嚴重危害患者的身體健康，增加治療風險[2]。在自體動靜脈內瘺失功發生后，可以采取建立新的瘺或修復失功的瘺等方式進行處理。在失功自體動靜脈內瘺的修復中，使用自體血管移植方法，解除內瘺狹窄、閉塞，恢復其正常功能，能夠持續為血液透析治療提供支持。實施自體血管移植修復的過程中，根據重建動靜脈內瘺的需要，選擇合適的血管，能夠做到一次性吻合成功，減少并發癥的發生，保障血管通路的通暢[3]。本研究方便選取福建省南平市第二醫院2019年9月—2021年2月收治的55例自體動靜脈內瘺失功患者為研究對象，探討使用自體血管移植修復失功自體動靜脈內瘺的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的55例自體動靜脈內瘺失功患者為研究對象，男20例，女35例；年齡33～78歲，平均（51.22±4.23）歲。失功原因：近吻合口頭處靜脈狹窄或閉塞29例，穿刺部位血管內膜增生狹窄16例，穿刺部位、吻合口血管瘤形成10例。透析時長：>5年17例，3～5年23例，<3年15例。接受前臂動靜脈內瘺成形術次數：3次12例，1～2次31例，≥4次12例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①簽署知情同意書者；②接受自體動靜脈內瘺手術者；③動靜脈內瘺失去功能者。

排除標準：①凝血功能障礙者；②重癥心、腦血管疾病者；③中途退出研究者。

1.3 方法

55例自體動靜脈內瘺失功患者均接受自體血管移植修復。術前進行血管評估，檢測失功血管的長度，同時測量下肢大隱靜脈（或淺靜脈）的直徑。在患者的小腿部位，選擇較直的血管作為移植血管，且血管靜脈直徑全程>3 mm。在取材的過程中，需要對小腿部位做好標記，明確靜脈走形。在醫護人員的指導下，患者外展術側上肢，應用0.5%利多卡因，實施局部麻醉。在失功處血管表面，作縱行切口，游離血管，探查并測量失功血管長度>1.5 cm。見圖1。

應用血管夾，對遠心端血管進行夾閉處理，然后予以切除。將失功段血管移除后，在移植血管部位行局部麻醉，于靜脈表面作縱行切口，進行靜脈的切取。在近心端，使用血管夾進行夾閉處理。在遠心端，則需要注入肝素水。如發生漏液，及時予以修補。實施動靜脈端-端吻合操作，先吻合動脈端（吻合口切面長徑：8～10 mm），再吻合靜脈端（端端吻合，吻合口切面長徑：8～10 mm），并對吻合口進行檢查，確認有無狹窄、漏血等情況，及時予以處理，注意避免移植血管受壓。見圖2。

圖2 自體血管移植吻合后Figure 2 After autologous vascular graft anastomosis

完成自體血管移植修復后，密切監測患者的體征狀態，主動詢問患者的感受，觀察并發癥的發生情況，采取針對性的治療措施。術后隨訪6～12個月，并在術后6、12個月進行手術部位通暢率的檢測，對于自體血管移植修復失功自體動靜脈內瘺的臨床療效做出評價。

1.4 觀察指標

①臨床療效：實施自體血管移植修復治療后，統計一次性吻合成功的患者比例（一次性吻合成功率）。在術后6、12個月，統計手術部位通暢的患者比例（通暢率）以及發生并發癥的患者比例（并發癥發生率）。②脂蛋白相關磷脂酶A2（lipoproteinassociated phospholipase A2, Lp-PLA2）、中性粒細胞計數和淋巴細胞計數比值（neutrophil count and lym?phocyte count ratio, NLR）以及血紅蛋白（hemoglobin,Hb）：在自體血管移植修復前后，分別采集患者的空腹靜脈血，測定Lp-PLA2、NLR、Hb。

1.5 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據的處理和分析，符合正態分布的計量資料以(±s)表示，差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，差異比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后患者臨床療效情況分析

55例自體動靜脈內瘺失功患者均接受自體血管移植修復，治療后，一次性吻合成功率為100%，術后6個月、12個月，手術部位的通暢率分別為92.73%（51/55）和81.82%（45/55），差異無統計學意義（χ2=2.946，P>0.05）。

2.2 術后患者并發癥發生情況分析

經過自體血管移植修復治療后，術后6個月、12個月的并發癥發生率為3.64%（2/55）和9.84%（6/55），差異無統計學意義（χ2=1.213，P>0.05）。

2.3 自體血管移植修復前后患者的Lp-PLA2、NLR、Hb比較

自體血管移植修復后，Lp-PLA2水平由（1 574.59±135.33）ng/mL降低至（1 429.54±78.14）ng/mL，NLR水平由（4.41±0.82）降低至（3.49±0.76），Hb水平由（104.85±10.41）g/L降低至（92.71±9.22）g/L，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 自體血管移植修復前后患者的Lp-PLA2、NLR、Hb對比(±s)Table 1 Comparison of Lp-PLA2, NLR, Hb before and after autologous vascular graft repair of patients (±s)

表1 自體血管移植修復前后患者的Lp-PLA2、NLR、Hb對比(±s)Table 1 Comparison of Lp-PLA2, NLR, Hb before and after autologous vascular graft repair of patients (±s)

組別修復前（n=55）修復后（n=55）t值P值Lp-PLA2（ng/mL）1 574.59±135.33 1 429.54±78.14 6.884<0.05 NLR 4.41±0.82 3.49±0.76 6.103<0.05 Hb（g/L）104.85±10.41 92.71±9.22 6.474<0.05

3 討論

在腎功能衰竭患者的臨床治療中，需要長期、持續地進行血液透析治療，利用血液透析裝置，替代腎臟功能，用于清除血液中的代謝產物，維持水電解質和酸堿平衡，糾正內分泌失調，進而控制病情的持續進展[4-5]。實施血液透析治療的過程中，根據長期留置導管的需要，應該建立一個安全、穩定的血管通路[6]。自體動靜脈內瘺屬于永久性血管通路，其優勢在于安全性，同時可以保障血流量充分，能夠達到200～300 mL/min左右。應用自體動靜脈內瘺進行血液透析治療期間，發生感染的風險較低，能夠長期、有效進行體外循環[7]。但是在應用自體動靜脈內瘺的過程中，需要警惕并發癥的發生，應著重加強對自體動靜脈內瘺失功的預防[8]。

自體動靜脈內瘺失功的發生受到多方面因素的影響，相關研究指出，性別、血管條件、各項實驗室指標及透析相關性因素，與自體動靜脈內瘺失功密切相關[9-10]。在自體動靜脈內瘺失功患者中，女性占有較高的比例，與女性患者血管直徑小、血管功能差有關。受到血管直徑小的影響，導致內瘺流量低，容易出現閉塞、狹窄的情況，進而增加了自體動靜脈內瘺失功的風險[11]。老年患者接受血液透析治療期間，發生自體動靜脈內瘺失功的風險相對較高，老年患者往往患有多種慢性疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等，會出現血管內皮功能受損、血管硬化等情況，使用自體動靜脈內瘺的過程中，容易形成血栓，導致動靜脈內瘺狹窄、閉塞，內瘺的遠期功能下降，進而引起失功[12]。接受血液透析治療的患者，由于血小板水平較高，影響其凝血功能，與自體動靜脈內瘺失功存在一定的關聯[13]。另外，炎性刺激、氧化應激反應的發生往往也會增加自體動靜脈內瘺失功的發生風險[14]。在血液透析治療中，為了保障自體動靜脈內瘺長效、安全、穩定的應用，應該針對引起自體動靜脈內瘺失功的各方面因素，采取相應的防治措施，結合患者的實際情況，制訂個體化的護理方案，給予患者優質的護理服務[15]。而在自體動靜脈內瘺失功發生后，則需要及時采取治療措施，修復失功的自體動靜脈內瘺，重建血管通路，為血液透析治療提供支持[16]。

在自體動靜脈內瘺失功的臨床治療中，選擇自體血管移植手術方法進行修復[17]。手術治療期間，通過血管評估，具體了解上肢失功處血管、下肢大隱靜脈或淺靜脈的情況[18]。選擇下肢大隱靜脈或淺靜脈作為移植血管，可以有效提高手術的成功率，降低術后并發癥的發生風險[19]。根據上肢失功處血管長度進行移植血管的選擇和取材，切除并移除失功段血管后，移植血管，選用下肢靜脈時應注意移植血管是否有瓣膜，同時移植物的遠心端與原內瘺遠心殘端、近心端與原內瘺近心殘端吻合，吻合方式采用動靜脈斜切面式端-端吻合，吻合口橫斷面直徑>3 mm，這樣能夠保障一次性吻合成功，同時防止吻合口狹窄，保障血流量充足以及血流通路的通暢，短期內即可重新啟用內瘺，保障血液透析治療安全、順利的進行。完成自體血管移植修復治療后，可以保障手術部位的通暢。本研究結果顯示，使用自體血管移植修復失功自體動靜脈內瘺的過程中，一次性吻合成功率為100%。經過自體血管移植修復治療后的血液透析治療期間，術后6、12個月的并發癥發生率分別為3.64%和9.84%，手術部位的通暢率同樣分別為92.73%和81.82%。由此可見，在失功自體動靜脈內瘺的臨床治療中，自體血管移植修復是一種良好的選擇。在自體血管移植修復前后，Lp-PLA2水平由（1 574.59±135.33）ng/mL降低至（1 429.54±78.14）ng/mL，NLR水 平 由（4.41±0.82）降 低 至（3.49±0.76）、Hb水平由（104.85±10.41）g/L降低至（92.71±9.22）g/L（P<0.05）。但是本研究仍存在著局限性，由于研究對象的樣本量較少，僅根據55例失功自體動靜脈內瘺患者的自體血管移植修復治療情況，并不能完全準確反映出自體血管移植修復治療的優勢，還需要進一步擴大樣本量，更加深入的進行研究，準確反映出自體血管移植修復治療方法在失功自體動靜脈內瘺患者中的應用價值，其對于提高腎功能衰竭患者血液透析治療的安全性和有著積極的影響。在孫厚啟等[20]的臨床研究中，采取經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）治療血液透析患者自體動靜脈內瘺狹窄，患者PTA手術成功率為91.2%，術后6、12個月的動靜脈內瘺初級通暢率分別為80.6%、64.4%，此研究報道與本研究的研究方法基本一致，并得出一致性的研究結論。

綜上所述，使用自體血管移植修復失功自體動靜脈內瘺，可以有效重建血管通路，保障血液透析治療安全、順利的進行，降低各類并發癥的發生風險。