《黃帝內經》三因制宜思想指導下針藥結合在新冠肺炎中的應用*

孟曉鵬，陳星，楊挺，王瑞輝

陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（簡稱新冠肺炎）發病迅速，傳染性強，主要臨床癥狀是發熱、咳嗽、乏力、呼吸不暢和肺炎影像學特征，發病早期外周血白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少［1］。病毒基因序列比對顯示，該病毒與2003年SARS冠狀病毒同源性極其相似，世界衛生組織（WHO）宣布將該病毒所致疾病稱為COVID-19（Coronavirus Disease 2019），國家衛生健康委員會將該病毒所致肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎（英文名統一為COVID-19），簡稱新冠肺炎［2］。

三因制宜思想是中醫學的一個重要治療原則，它強調的“因人、因時、因地制宜”認為人體可以因體質、時令、地域的變化和不同會產生不同的生理病理變化，這也正是中醫個體化治療方案的精髓。它以“天人合一”思想為基礎，認為人是自然界的產物之一，闡述人隨自然的同步變化。而新冠肺炎自發生以來，雖說其主要臨床癥狀相似，但因人們體質、發病時間以及地域的不同，發病機制各有不同。故筆者查閱相關文獻，淺述三因制宜思想指導針藥結合治療新冠肺炎，為臨床治療新冠肺炎及后期防治工作提供精準治療思路。

1 三因制宜思想的內容

1.1 因人制宜“因人制宜”治療思想是基于《黃帝內經》體質學說而形成的，是中醫辨證論治和整體觀念的核心［3-4］。《黃帝內經》認為體質是人體的一種生理、心理特性，其形成與臟腑、經絡、精氣神的功能有關。由于年齡、性別、社會因素、精神狀態等的差異性，導致了個體體質的不同［5］，如《素問·示從容論篇》曰：“年長則求之于腑，年少則求之于經，年化則求之于臟”［6］。《素問·疏五過論篇》認為經歷過貧賤、苦樂等急劇變化者，“身體日減，氣虛無精”，“精氣竭絕，形體毀沮”，認為體質不同是“同時得病，其病各異”的根本原因，這些都是因人制宜在《黃帝內經》中的具體體現，由辨體質引申出辨證的概念，從而形成了中醫學個體化的診療思路和方法。

1.2 因時制宜《黃帝內經》認為人生活在自然界之中，自然界陰陽二氣的消長也就決定了春、夏、秋、冬四時的變化，根據同氣相求的思想，不同季節的氣候變化往往會導致相應的內臟發病，脈象也就隨之而變化，如《素問·脈要精微論篇》中表述“春日浮”“夏日在膚”“秋日下膚”“冬日在骨”，有助于診斷疾病與分析病機，進而指導處方用藥［7］，并提出“春夏養陽，秋冬養陰”之說［8］，在這種四時陰陽變化的指導下，疾病在春夏季節因陽長而易于熱化，于秋冬因陰長而易于寒化。不僅如此，人體與晝夜陰陽消長變化也有關，在《靈樞·順氣一日分四時》篇中提出“旦慧、晝安、夕加、夜甚”的變化來表明人體隨一天時間變化而不同［9］。現代醫學也認為四時的陰陽變化也會不同程度影響人體生理功能的調節［10］。由于四時陰陽變化是萬物生長收藏之本，人體生命活動的時間節律必順應自然界這個規律，因此人體臟腑經脈、氣血盛衰、陰陽消長等亦有節律可循。

1.3 因地制宜中醫學很早就已認識到地理環境可以影響人體，古人認為地理不同，發病病邪特性有別，正如《素問·陰陽應象大論篇》云：“東方生風”“南方生熱”“西方生燥”“北方生寒”“中央生濕”等［9］，這表明不同的地域，地勢有高下，氣候有寒熱濕燥，水土性質各異，人們的生理活動和病變特點也不盡相同。不僅如此，古人進一步提出了地理不同，居民體質特點有異，會直接影響人的壽命，正如《素問·五常政大論篇》所說：“陰精所奉其人壽，陽精所降其人夭”，“高者其氣壽，下者其氣夭”［9］，因而，在不同地域生活的人就具有不同的體質差異。一些地方病如大骨節病、地方性甲狀腺炎的報道也證實了地域對人體生理病理的影響［11-12］。

2 針藥結合在新冠肺炎中的應用

2.1 因人制宜與新冠肺炎體質是人體在人群生理共性基礎上所表現出的特殊性，這種特殊性影響著個體對藥物以及針刺的耐受性［13］，因此必須根據人體體質的不同在臨床上辨證用藥。《素問·評熱病論篇》認為：“邪之所湊，其氣必虛”，表明正氣在疾病變化過程中的重要性，體質虛弱、正氣不足是內在因素，是發病的根本；而邪氣入侵是外部因素，是發病的條件［14］。此次新冠肺炎以年老體弱、正氣虛弱的人發病率較高［15］，因此需增加人體正氣，提高免疫機能來抵御病邪。

在治療時應依據患者的體質特點辨證用藥，辨證針灸，如在臨床中發現新冠肺炎兒童雖與成人有相似之處，但也表現出一定的差異性［16］，《靈樞·逆順肥瘦》篇有“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱”之說［9］，嬰兒時期，臟腑嬌嫩，形氣未充，故容易發病。小兒體屬純陽，感邪后易從熱化，所以臨床熱證多，寒證少；但由于小兒“稚陰未長，稚陽未充”故熱證又易寒化，表現為寒熱錯雜［17］。在全國治療方案中只有北京和四川制定了兒童治療方案［18-19］。對于成人來說，其生活方式多種多樣，受環境影響居多，故臨床根據已發布的新冠肺炎治療方案中對成人最多［20］。《靈樞·逆順肥瘦》篇［9］談到，對于各種體質的人用不同的針灸治療方法，如老年人因其氣血不足，體質虛弱，在治療時當慎用瀉法，避免攻邪而傷正；嬰兒形質脆弱，“血少氣弱”，應“淺刺而疾發針”；壯年氣血滯澀的，要“深而留之，多益其數”，氣血滑利的則要“淺而疾之”；瘦人易脫氣損血，則當“淺而疾之”，肥人氣血充盛，要“深而留之”。對此，中國針灸學會制定了關于新冠肺炎的針灸指導意見，以提高機體免疫從而達到抗御病邪的目的［21］。

2.2 因時制宜與新冠肺炎人與自然息息相關，自然界四時寒暑變遷，人體五臟陰陽也必然會發生相應的變化［22］。《黃帝內經》［9］根據五行學說推導出“心病死于冬”“脾病死于春”“肝病死于秋”“肺病死于夏”“腎病死于季夏”說明病情變化或死亡與自然季節氣候變化密切相關；根據四時五臟陰陽的變化，分析谷食精氣的生成輸布和津液的代謝，提出“臟氣法時”的觀點，將疾病治療與時間密切聯系為一體。

此次新冠肺炎主要臨床表現之一是咳嗽。通常情況下咳嗽是邪襲肺臟所致，而《素問·咳論篇》中曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，并從人與天地相參的觀點出發提出五臟在其相應的季節感邪發病從而出現“五臟咳”的發病觀。這也說明了雖然外邪襲肺致咳具有普遍性，但咳嗽與季節變化關系密切。《素問·寶命全形論篇》載：“人以天地之氣生，四時之法成。”《靈樞·終始》篇載：“春氣在毛，夏氣在皮膚，秋氣在分肉，冬氣在筋骨。刺此病者，各以其時為齊。故刺肥人者，以秋冬之齊；刺瘦人者，以春夏之齊”，表明針刺也應順應四時變化進行治療［23］。全國各地治療方案大多根據臨床癥狀進行中醫辨證論治，進行分期治療，這也正是因時制宜在治療疾病中的具體體現，如河北、山西、內蒙古、遼寧、寧夏、陜西、甘肅、江西、云南、廣西、海南分為醫學觀察期、臨床治療期；上海、四川、黑龍江、江蘇分為醫學觀察期、臨床治療期、恢復期；安徽分為感染期、恢復期；北京、貴州、海南、湖南分為普通型、重型、危重型、恢復期［20］。

2.3 因地制宜與新冠肺炎《素問·異法方宜論篇》［9］中較為系統的闡述了東、西、南、北、中五個方位因地理氣候等自然條件的不同而采用不同的治療方法，以期達到良好的療效，強調了自然地理環境與疾病診治的關系，突出中醫學因地制宜的治療思想。

武漢地區屬于濕熱地帶，加之冬季應寒反暖，氣候反常，所以多認為此傳染病往往是濕熱或者寒濕夾雜濁毒或穢氣所致［21-25］。在國家衛健委發布關于新冠肺炎試行第六版的診療方案中，以濕熱疫毒和寒濕疫毒為主要病因，臨床治療期根據臨床癥狀、病因病機的不同推薦辨證用藥，如在輕型寒濕郁肺證中推薦處方：生麻黃6 g，生石膏15 g，杏仁9 g，羌活15 g，葶藶子15 g，貫眾9 g，地龍15 g，徐長卿15 g，藿香15 g，佩蘭9 g，蒼術15 g，云苓45 g，生白術30 g，焦三仙各9 g，厚樸15 g，焦檳榔9 g，煨草果9 g，生姜15 g；在濕熱蘊肺證中推薦處方檳榔10 g，草果10 g，厚樸10 g，知母10 g，黃苓10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，連翹15 g，青蒿10 g（后下），蒼術10 g，大青葉10 g，生甘草5 g。但我國疆域遼闊，地形復雜，地勢高低懸殊，因此氣候復雜多樣。東南地區氣候炎熱，靠近海域，故病邪一般以“濕邪”居多；西北地區氣候寒冷，遠離海域，病邪一般以“寒邪”居多，正如《素問·五常政大論》［9］中指出“西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之。”因此在治療時應根據各地的不同氣候辨證施治。

3 三因制宜在新冠肺炎防治中的應用

《素問·四氣調神大論篇》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”充分體現了中醫“治未病”的思想，并且指出人們應該順應四時變化而起居有常，即“春三月，夜臥早起”，“夏三月，夜臥早起”，“秋三月，早臥早起”，“冬三月，早臥晚起”，若違背四時養生就會傷害相應之臟而發生病變。對待新冠肺炎，我們不僅要治療現有確診的患者，對預后患者及未病之人也要進行預防，以防疾病再次出現反彈。

4 小結

綜上所述，三因制宜治療思想就是在采取治療措施的時候，考慮人體、時間、地域的差異。即使是相同的疾病，不同的人、不同的時間、不同的地域，治療時仍會有差異。總而言之，中醫的診療原則不是一成不變的，而是隨著時間、地點、對象的改變而做出相應的變化。張仲景在《傷寒論》中提出的“六經辨證”，正是基于《黃帝內經》這種變動不息的觀點來研究疾病的。三因制宜思想正是告訴我們在治療疾病時一定要善于辨證，這樣才能取得較好的治療效果。但需要說明的是因時、因地、因人三者相互關聯、密不可分，不同地理環境、氣候對人的體質、生活習慣、抗病能力造成潛移默化的影響，這也是中醫“天人相應”整體觀念的內容。

目前，我國新冠肺炎因傳統醫學的介入和現代醫學相結合，揚長補短，不僅挽救患者生命，降低了病死率，而且在預后康復工作中也發揮了不可磨滅的作用。我們應當充分發揮我國傳統醫學的優勢，靈活運用三因制宜原則，不斷完善新冠肺炎診療方案，為保衛人民衛生健康作出貢獻。