李邦寧，周翔云，王 蕊，周傳麗

（1.中山市小欖人民醫(yī)院，廣東 中山 528400；2.中山市交通發(fā)展集團(tuán)有限公司，廣東 中山 528400；3.中山市稅務(wù)局南朗稅務(wù)分局，廣東 中山 528400；4.華南師范大學(xué)，廣州 510000）

0 引言

醫(yī)療設(shè)備采購能力的強(qiáng)弱能夠在相當(dāng)程度上決定醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的大小，在需要其管理的各項(xiàng)科學(xué)性方面，醫(yī)療設(shè)備采購能夠?qū)︶t(yī)院運(yùn)營管理的各個(gè)環(huán)節(jié)帶來不可忽視的作用，從而使得醫(yī)療設(shè)備在其采購管理方面，持續(xù)地成為醫(yī)院內(nèi)部管理工作展開的重點(diǎn)之一，并且成為了醫(yī)療在不斷改革關(guān)注層面的一項(xiàng)重點(diǎn)。但目前國內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)采購風(fēng)險(xiǎn)管理仍缺乏具有實(shí)踐意義的共性理論與支撐數(shù)據(jù)，大部分以定性分析為主，在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)控制等一系列風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)上較多采取被動(dòng)的反應(yīng)機(jī)制，以“先發(fā)現(xiàn)后解決”——帶有滯后性的管理模式作為主要的采購風(fēng)險(xiǎn)管理模式。醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療設(shè)備采購的風(fēng)險(xiǎn)管理亟待進(jìn)一步重視與加強(qiáng)。本文以L 醫(yī)院為例，通過建立醫(yī)療設(shè)備采購風(fēng)險(xiǎn)管理框架，使醫(yī)院自上到下整個(gè)采購環(huán)節(jié)緊密聯(lián)系，對(duì)防范采購過程中可能出現(xiàn)的一系列風(fēng)險(xiǎn)提供具有實(shí)踐意義的操作方法，把被動(dòng)反應(yīng)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)預(yù)防。

1 醫(yī)院采購現(xiàn)狀

L 醫(yī)院為本地三甲醫(yī)院，現(xiàn)設(shè)有7 大系統(tǒng)包含內(nèi)、外、婦、兒等較全面科室，醫(yī)療專業(yè)54 個(gè)，設(shè)置醫(yī)療病區(qū)50 多個(gè)，下轄9 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；擁有省、市級(jí)臨床重點(diǎn)?？平?0 個(gè)，特色?？? 個(gè)。醫(yī)院根據(jù)《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》《中華人民共和國政府采購法》等相關(guān)法律法規(guī)，綜合醫(yī)院的采購管理工作現(xiàn)狀，強(qiáng)化和規(guī)范采購管理，設(shè)立了醫(yī)學(xué)裝備科、預(yù)算管理委員會(huì)、院內(nèi)采購小組等作為采購環(huán)節(jié)中的重要組成部門。依照最新的《L 醫(yī)院采購管理辦法》對(duì)采購全流程的劃分，其分為政府采購及委托采購、院內(nèi)采購、緊急采購、采購檔案管理、采購監(jiān)督辦法五大點(diǎn)。對(duì)于采購形式的劃分，主要是按照預(yù)算金額的大小，相對(duì)應(yīng)選擇特定的方式進(jìn)行采購。經(jīng)過多年發(fā)展，L 醫(yī)院管理層組織架構(gòu)已經(jīng)較為完善，對(duì)臨床、行政、后勤科室的劃分也較為清晰具體，但具體落實(shí)到醫(yī)療設(shè)備采購管理上，仍然存在一些風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，如采購流程煩瑣，采購效率較低，內(nèi)部溝通不暢，信息渠道閉塞，詢價(jià)缺乏監(jiān)管，存在利益輸送風(fēng)險(xiǎn)等。由此可見，醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備采購風(fēng)險(xiǎn)管理，需要從系統(tǒng)上構(gòu)建具有實(shí)際意義的風(fēng)險(xiǎn)管理框架。

2 風(fēng)險(xiǎn)管理方法與管理策略

2.1 風(fēng)險(xiǎn)管理方法

目前來看，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)管理過程的要素，業(yè)界已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，普遍采取的是英國國家標(biāo)準(zhǔn)BS 8444（BSI，1996）的風(fēng)險(xiǎn)管理，所對(duì)比的所有風(fēng)險(xiǎn)管理能夠在自身的循環(huán)過程中形成新的閉環(huán)。在實(shí)際操作中，企業(yè)往往把風(fēng)險(xiǎn)管理過程簡化為以下4 個(gè)步驟：風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量以及對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制。當(dāng)前，國際上用于定量風(fēng)險(xiǎn)分析的方法是由NASA 的Barney B.Roberts 提出的綜合定量風(fēng)險(xiǎn)管理（IQRM），也被稱為風(fēng)險(xiǎn)一體化管理框架（如圖1 所示）。這是由美國空軍電子系統(tǒng)中心（ESC）開展采購活動(dòng)的一個(gè)重要團(tuán)隊(duì)創(chuàng)立。1995 年4 月其首次運(yùn)用，標(biāo)志著具有跨時(shí)代性、構(gòu)造性方法的誕生。從1996 年開始，隨著ESC 不斷提高其采購項(xiàng)目對(duì)風(fēng)險(xiǎn)多重評(píng)估的完整性，風(fēng)險(xiǎn)管理已經(jīng)成為美國國防采辦的法定性工作之一。該方法一般以項(xiàng)目需求和技術(shù)可能性兩方面為基礎(chǔ)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)矩陣。風(fēng)險(xiǎn)矩陣所要分析的內(nèi)容包括：項(xiàng)目潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，依照預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，實(shí)施計(jì)劃管理。

圖1 一體化定量風(fēng)險(xiǎn)管理框架

2.2 風(fēng)險(xiǎn)管理策略

依照業(yè)內(nèi)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理策略的定義與劃分，風(fēng)險(xiǎn)管理策略主要有4 種：回避策略、減弱策略、轉(zhuǎn)移策略、自留策略。各管理策略的簡單定義如下。

（1）回避策略。解決方法是通過使用放棄措施或拒絕冒險(xiǎn)作為管理方法來避免損失。采取避免與風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的行為，可以避免潛在的戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)。其使用范圍較小，主要以放棄潛在或既得的市場機(jī)會(huì)為條件，去回避可能產(chǎn)生消極結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）減弱策略。減弱策略是以通過減少風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的機(jī)會(huì)，以盡可能減少其帶來的風(fēng)險(xiǎn)損失。其與回避策略具有相似性，都是以消極方式應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，兩者的主要區(qū)別在于，減弱策略是部分消除風(fēng)險(xiǎn)，回避程度不及上述策略，而回避策略以完全避免損失為目的，可以放棄積極的市場機(jī)會(huì)或利益。

（3）轉(zhuǎn)移策略。轉(zhuǎn)移策略需要建立在部分可能的經(jīng)濟(jì)成本之上，也有可能出現(xiàn)代價(jià)，采取積極方式將風(fēng)險(xiǎn)及其可能造成的損失轉(zhuǎn)移到他處或由他人承擔(dān)，從而避免風(fēng)險(xiǎn)給相關(guān)主體單位帶來經(jīng)濟(jì)或非經(jīng)濟(jì)的損失。與上述兩策略不同的是，轉(zhuǎn)移策略不采取回避方式避免或減弱損失帶來的影響，而是將已經(jīng)存在的風(fēng)險(xiǎn)后果轉(zhuǎn)移到其他地方。

（4）自留策略。如果實(shí)體有足夠的資源承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)損失，更多的時(shí)候可以采用自留風(fēng)險(xiǎn)策略吸收由風(fēng)險(xiǎn)引起的各種損失。自留策略是特定情況下保守的風(fēng)險(xiǎn)管理策略。在保證有充足資源的前提下，能夠最終實(shí)現(xiàn)較為正向的管理效果。

3 優(yōu)化措施

以一體化定量風(fēng)險(xiǎn)管理框架（IQRM）為基礎(chǔ)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)四步驟分析。

3.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

以設(shè)計(jì)好的調(diào)查問卷，要求醫(yī)學(xué)裝備科所有職工共24 人，第一步每個(gè)人填寫最多5 個(gè)日常工作所接觸到的風(fēng)險(xiǎn)種類，如有表達(dá)不同但意思相近的表述統(tǒng)一為表達(dá)相同的一類，再將所有風(fēng)險(xiǎn)種類進(jìn)行簡單疊加，得出第一步的風(fēng)險(xiǎn)種類以及重復(fù)次數(shù)。接著使用德爾菲法將專家意見匯總后，共形成17 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)種類，將專家選擇次數(shù)最多的前9 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)種類歸納為三大類風(fēng)險(xiǎn)：一是政策風(fēng)險(xiǎn)，二是管理風(fēng)險(xiǎn)，三是經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)矩陣（Risk Matrix）對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)種類進(jìn)行評(píng)估。原始的風(fēng)險(xiǎn)矩陣主要以需求和技術(shù)兩個(gè)方面為基礎(chǔ)，從而在著重圍繞不同風(fēng)險(xiǎn)在項(xiàng)目中所具有的潛在影響進(jìn)行衡量和判斷，通過計(jì)算得出不同風(fēng)險(xiǎn)各自可能出現(xiàn)的概率。其優(yōu)化后的風(fēng)險(xiǎn)矩陣數(shù)值見表1。

表1 優(yōu)化后的風(fēng)險(xiǎn)矩陣評(píng)價(jià)表

3.3 風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量

運(yùn)用Borda 序值法，按從高到低的順序?qū)Ω黝愶L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排列，得到與之對(duì)應(yīng)的Borda 序值。計(jì)算公式為：

將運(yùn)用Borda 序值法所得出的L 醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購各風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)概率和影響等級(jí)由大到小依次排列，分別為：合同風(fēng)險(xiǎn)和廉潔風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院管理制度風(fēng)險(xiǎn)，采購流程風(fēng)險(xiǎn)，管理機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)算超支風(fēng)險(xiǎn)，主管部門風(fēng)險(xiǎn)，國家政策風(fēng)險(xiǎn)和人員配置風(fēng)險(xiǎn)。與單純地運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)矩陣進(jìn)行評(píng)估相比，運(yùn)用Borda 序值將已經(jīng)初步分類的風(fēng)險(xiǎn)種類進(jìn)行進(jìn)一步的水平量化，對(duì)同一等級(jí)的數(shù)個(gè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再次細(xì)化，解決了風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)問題，因此最后的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與第一次運(yùn)用德爾菲法和風(fēng)險(xiǎn)矩陣方法所得出的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)相比有所不同。L 醫(yī)院應(yīng)重視合同風(fēng)險(xiǎn)與廉潔風(fēng)險(xiǎn)，而這兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)種類同屬于經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，由此可見，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是L 醫(yī)院最需要重視的風(fēng)險(xiǎn)種類，其次是管理風(fēng)險(xiǎn)，最后是政策風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)，需要制定不同的風(fēng)險(xiǎn)管理策略。

3.4 風(fēng)險(xiǎn)控制

針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)種類，應(yīng)當(dāng)采取不同的措施，優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)控制方法，以形成L 醫(yī)院在采購工作中可以實(shí)際運(yùn)用、行之有效的優(yōu)化措施。其優(yōu)化措施如下。

（1）根據(jù)法律法規(guī)及時(shí)修改院內(nèi)采購管理辦法。L醫(yī)院采購管理辦法作為醫(yī)院范圍內(nèi)采購工作的指導(dǎo)性文件，具有本范圍內(nèi)的最高效力。因此要定期對(duì)法律法規(guī)進(jìn)行梳理，對(duì)照院內(nèi)采購文件，做到及時(shí)更新。

（2）簡化合同審核流程，各職能科室負(fù)責(zé)審核各自的重點(diǎn)部分，由L 醫(yī)院法務(wù)部門對(duì)合同的總體情況進(jìn)行審核。

（3）由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)制定采購部門績效管理考核辦法，從完成項(xiàng)目數(shù)量、完成時(shí)間、完成情況、完成項(xiàng)目的難易程度等可以量化的指標(biāo)對(duì)采購人員進(jìn)行月度考核，指標(biāo)與當(dāng)月績效分配掛鉤。

（4）合理分配采購任務(wù)。可以在采購組內(nèi)成立2～3人的專項(xiàng)小組，圍繞某個(gè)行業(yè)中的項(xiàng)目開展采購工作，比如可以是工程類項(xiàng)目或者是器械貨品類項(xiàng)目等等。由不同的專項(xiàng)小組專門負(fù)責(zé)某一領(lǐng)域，能夠使該小組成員縱深拓展采購該類項(xiàng)目的綜合能力。

（5）增加詢價(jià)供應(yīng)商數(shù)量，采取“以量還價(jià)”原則，在眾多報(bào)價(jià)供應(yīng)商中至少選取合適的三家。

（6）如果詢價(jià)后發(fā)現(xiàn)供應(yīng)商報(bào)價(jià)一定程度上低于科室提交的預(yù)算價(jià)，在合理范圍內(nèi)應(yīng)對(duì)預(yù)算價(jià)格進(jìn)行削減，將情況反映給需求科室后由科室負(fù)責(zé)人重新以填寫調(diào)整預(yù)算表的方式對(duì)預(yù)算進(jìn)行二次調(diào)整。可在所有滿足科室需求的報(bào)價(jià)中選取最低報(bào)價(jià)作為二次預(yù)算價(jià)，盡可能使供應(yīng)商降低價(jià)格，同時(shí)也能為醫(yī)院節(jié)省一定的采購成本。

4 結(jié)論

綜上所述，運(yùn)用基于風(fēng)險(xiǎn)管理四步驟的風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)化框架，對(duì)L 醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購管理的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估、測(cè)量、控制，得出結(jié)論。

（1）通過以上管理策略和管理方法，將采購風(fēng)險(xiǎn)中的大部分小型風(fēng)險(xiǎn)集中到政策、管理和經(jīng)濟(jì)這三類的風(fēng)險(xiǎn)范疇中。然后，再依次對(duì)不同大類風(fēng)險(xiǎn)范疇中的小風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定性與量化，通過排序確定各風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的重要程度。

（2）通過對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的測(cè)量，找出控制風(fēng)險(xiǎn)的4 種策略：回避策略、減弱策略、轉(zhuǎn)移策略和自留策略。通過綜合運(yùn)用以上措施，結(jié)合L 醫(yī)院實(shí)際采購管理狀況，提出應(yīng)對(duì)方法，對(duì)L 醫(yī)院降低采購風(fēng)險(xiǎn)、加強(qiáng)內(nèi)部控制起到重要的作用。

（3）優(yōu)化了風(fēng)險(xiǎn)管理框架。針對(duì)L 醫(yī)院采購特性，對(duì)常規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)管理框架進(jìn)行一定程度的簡化，為在實(shí)際采購流程中應(yīng)用該框架提供幫助，使醫(yī)院從上到下整個(gè)采購環(huán)節(jié)緊密聯(lián)系，為防范采購過程中可能出現(xiàn)的一系列風(fēng)險(xiǎn)提供具有行之有效的方法，變被動(dòng)反應(yīng)為主動(dòng)預(yù)防。

（4）本研究可為醫(yī)院今后的采購管理工作提供理論依據(jù)，為醫(yī)院制定規(guī)章制度提供借鑒與參考，對(duì)采購風(fēng)險(xiǎn)的界定提供可量化的數(shù)據(jù)。