啟動終末期肝病的姑息治療

胡蝶飛 江建寧

隨著世界經濟的發展、醫療資源的增加和新藥的研發應用，過去30年全球衛生狀況得到穩步改善，許多疾病負擔取得了實質性進展。但終末期肝病是個例外，2019全球疾病負擔報告中提到導致傷殘調整生命年(DALYs)的十大三級病因中，包括肝硬變在內的慢性肝病在男性排名第九[1]，肝硬化是導致傷殘調整生命年和壽命年減少的前20個原因之一，占全球負擔的1.6%和2.1%[2]。在美國，2006年至2016年期間，25～34歲的男性終末期肝病患病率增加了7.9%，女性增加了11.4%，每年有近20萬人次住院[3]。在我國，病毒性肝炎仍是造成終末期肝病的主要病因，我國2019年發生了2300多萬例HBV感染，60萬例丙型肝炎病毒感染，絕對數量仍然很高。隨著肥胖、酒精、人口老齡化等因素的暴露，終末期肝病的負擔將繼續加重。肝臟疾病死亡的中位年齡明顯小于其他主要死亡原因[4]，在英國，肝病是導致過早死亡的第三大常見原因，自1970年以來，肝病死亡率上升了400%，65歲以下人口的死亡率幾近增加5倍[5]。目前在全球范圍內，終末期肝病每年導致110萬人死亡，是每年最常見的死亡原因的第11位。除死亡風險增加外，終末期肝病患者住院率更高，且在過去20年里有所增加; 終末期肝病可引起各種肝外疾病，這在很大程度上導致死亡率增加和患者生活質量下降。在美國，慢性肝病患者比非慢性肝病患者更有可能失業(55% vs. 30%)，有更高的殘疾相關失業率(30.5% vs. 6.6%)，每年的醫療保健支出也更高(19 390美元vs. 5 567美元)[6]。在英國，超過70%的終末期肝病患者在醫院死亡，他們的治療估計每年花費21億英鎊[7]。這些數字發人深省，使我們意識到有必要對終末期肝病患者的治療進行重新認識和規劃，從而改善公共衛生負擔。

終末期肝病(ESLD)又稱慢性肝病(chronic liver disease)，是指肝臟逐漸衰竭，至反復出現諸如靜脈曲張出血、腹水、肝腎綜合征和腦病等不可逆的狀態，最終走向肝移植或死亡。終末期肝病患者經歷了病情反復的好轉和惡化，承受著不確定性的負擔，其癥狀負擔包括疼痛、呼吸困難、勃起功能障礙、焦慮、抑郁、疲勞、惡心、腹水、瘙癢等[8](表1)[4]。并會經歷很多情感和心理上的痛苦。此外，終末期肝病患者的照顧者也會經歷抑郁，心理生活質量較低。因此，以緩解癥狀、改善患者和家屬生活質量為目標，針對重病患者的非臨終關懷姑息治療不失為一個雙贏的選擇。

世界衛生組織將姑息治療定義為"一種通過及早識別、正確評估和治療身體、心理和精神問題來預防和減輕痛苦，從而改善重病患者及其家人的生活質量的方法"[9]。姑息治療采用團隊方法支持患者及其照護者，包括解決實際需求和提供喪親心理咨詢。它提供了一個支持系統，幫助患者盡可能積極地生活直到死亡，從患者確診持續支持到生命結束。過去，姑息治療更多地應用于癌癥患者，并已被證實緩解了患者癥狀、提高了患者及其家人的生活質量。在以人為本的綜合衛生服務前提下，針對非癌癥患者的姑息治療需求最近一直在上升[10]，終末期肝病患者的姑息治療也越來越多地受到了學者們的重視。Kim[11]在搜索了1995年至2017年發表的關于終末期肝病姑息治療的研究后，分析了12項符合納入標準的研究，提出肝病患者姑息治療的共同組成部分是：(1)跨學科方法，(2)早期姑息治療，(3)與患者及其家人討論護理目標，(4)癥狀管理，和(5)心理社會支持。跨學科團隊，由醫生、高級執業注冊護士、醫生助理、護士、社會工作者甚至牧師組成，跨學科團隊需要不斷進修學習和進行專業發展相關培訓。姑息治療團隊與其他臨床醫生和社區服務提供者合作，在整個疾病軌跡和所有環境中支持護理的連續性；終末期肝病癥狀的多樣性和與健康相關的生活質量嚴重受損，也顯得多學科團隊的合作至關重要。姑息治療是基于患者的需要，而不是患者的預后。它適用于任何年齡和任何階段的嚴重疾病，并可與根治治療一起提供，包括但不限于：(1)足夠的時間用于密集的家庭會議和患者/家庭咨詢；(2)就未來的期望進行熟練的溝通，以確保護理與患者和家人的目標、優先事項相匹配；(3)對復雜的身體和情緒癥狀的專業處理，包括復雜的疼痛、抑郁、焦慮、疲勞、呼吸困難、便秘、惡心、食欲不振和睡眠困難；(4)在所有提供者之間和所有環境中協調和溝通護理計劃[12]。

姑息治療不應只局限于醫院，患者之家、醫生辦公室/診所、癌癥中心、透析單元、以及其他社區環境均應提供護理來滿足那些既不住院也不符合臨終關懷資格的嚴重疾病患者的需求。這種以社區為基礎的環境可以幫助患者和家屬安全地留在他們選擇的護理環境中。已有研究表明，以家庭為基礎的姑息治療小組為醫療系統節省了多達12 000美元，并減少了急診科就診、反復住院時間[13]。

終末期肝病的病程不可預測，尤其在年輕患者中，這使得預測和啟動姑息治療具有挑戰性。因此，建議有一個討論預后的時間窗口期，患者和他們的家人可以有機會討論臨終前的護理偏好，積極參與制定個性化治療升級計劃，以及預先護理計劃(advance care planning，ACP)。甚至可能包括患者理想中希望死亡的地方(家庭、護理院、臨終關懷院或醫院)。引入平行規劃，對基礎疾病進行持續的積極管理，同時讓患者和家屬對突然的惡化做好準備。重要的是，要識別出處于最后階段和正在死亡過程中的患者[4]。個別中心的經驗表明，包括臨終關懷在內的姑息治療與肝移植的選擇并不沖突。肝臟特定模型，如Child-Pugh、終末期肝病模型(MELD)和慢性肝衰竭聯盟(CLIF-C)急性-慢性肝衰竭評分，可用于識別接近生命末期的患者。SPICT[14]和Bristol 、NECPAL CCOMS-ICO ?等[15]篩查工具(表2)可提示終末期肝病患者預后不良。甚至一個簡單而又務實的問題:“如果患者在未來12個月內或在這次住院期間死亡，你會感到驚訝嗎?”也可引發與患者和照護人員的誠實對話，并讓他們有機會表達對未來護理的偏好[16]。

姑息治療的一個基本部分是建議及時提供預先護理計劃(ACP)。預先護理計劃是姑息治療的關鍵組成部分，是患者與臨床醫生討論他們預期的疾病軌跡以及他們在臨終關懷的醫療保健目標和偏好的過程。預先護理計劃的實施，可以使患者及家屬更好地了解終末期肝病的發病過程、治療方案和預后，更積極和醫生探討其價值觀、健康目標和偏好，減輕決策者的不良情緒，并減少生命末期不必要的護理行為，由此改善患者生活質量、減少醫療保健利用率和更少的喪親感[17]。其意味著如果在患者仍然能夠溝通和做出決定的早期就開始討論，那么為終末期肝病患者提供理想的姑息治療的可能性更大。在門診環境的一項研究提示，大多數患者希望在失代償(特別是肝性腦病)開始之前，與他們信任的、預先存在關系的護理提供者進行高級護理計劃對話，備選決策者的參與對參與者至關重要，門診臨床醫生可能在促進這些方面發揮關鍵作用[18]。作為姑息治療的一部分，預先護理計劃應隨時準備和修訂。一項肝移植中心的數據顯示，失代償期肝硬化患者表達了對更積極的臨終關懷的偏好，但在這一人群中，記錄的預先護理計劃的比率很低，因為對移植的關注，預先護理計劃對話被推遲到住院患者發生臨床失代償的情況[17]。臨床醫生與患者和家庭之間的溝通不足、患者缺乏疾病軌跡知識、家庭參與度、患者決策輔助工具的尚未標準化、熟悉的醫生和穩定的環境等都可以成為預先護理計劃進程中的障礙[18]。

一項針對姑息治療和預先護理計劃的調查發現，醫生實施姑息治療的障礙表現在：對姑息治療的認知誤解、對臨床醫生時間花費的要求、擔心姑息治療破壞患者的希望、醫生和患者間溝通不足、缺乏更多的溝通技能培訓等[19]。而預后的不確定性、對其預后不切實際的期望、不可預計的失代償情況的發生、對姑息治療的誤解、心理和精神因素等則是患者使用姑息治療的障礙。世衛組織2019年開展的一項調查顯示，68%的國家提供了姑息治療資金，只有40%的國家報告服務至少覆蓋了一半有需要的患者[20]。姑息治療通常直到生命的最后幾天才被考慮到，而且往往是在所有其他治療方案都用盡的情況下。姑息治療面臨的其他障礙包括:決策者、衛生專業人員和公眾對姑息治療及其可為患者和衛生系統帶來的益處缺乏認識;文化和社會障礙，如對死亡和瀕死的信念;對姑息治療的誤解，例如認為姑息治療只適用于癌癥患者或生命的最后幾周;以及認為改善阿片類鎮痛藥的可及性將導致藥物濫用增加的誤解。

綜上所述，姑息治療的基本內容為持續管理身體癥狀，預測健康狀況的變化，并監測與疾病相關的潛在風險因素和治療方案的不良反應，以尋求改善身體舒適度、生活質量和最佳功能狀態。需要初級保健醫生、?？聘慰漆t生、肝移植專家和專科姑息治療之間的合作。在多個場景下，姑息治療已被證實可以實現雙贏：以更低的成本獲得更高的質量。目前姑息治療在我國終末期肝病的開展尚存在許多壁壘和不足，需要各級醫療機構共同努力繼續推廣姑息治療，為患者提供量身定做的個體化姑息治療模式。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。