敘事醫(yī)學在針灸治療過敏性疾病中的應用

邢 御 張重陽 梁俊杰 潘 婷 張佳佳 王新茹 白 鵬

1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院針灸科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸科，北京 100700

過敏性疾病病程較長、反復發(fā)作、難以根治的特性往往導致患者臨床軀體癥狀與心理癥狀并重。針灸科常見過敏性疾病包括過敏性哮喘、過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹等，并且針灸治療此類疾病效果確切，得到越來越多的認可[1]。敘事醫(yī)學是一種與循證醫(yī)學互為補充的醫(yī)學模式，更好地加強了患者與醫(yī)生的關系，針灸臨床中所體現(xiàn)的“治神”思想關注患者的精神心理情況，具有人文關懷的特點，與敘事醫(yī)學的核心具有一定相關性。針對過敏性疾病的特點，臨床中要重視其情志變化及社會心理因素的影響。基于此，筆者認為敘事醫(yī)學在針灸治療過敏性疾病中應有廣闊的應用前景。本文擬探討敘事醫(yī)學與針灸治療過敏性疾病的關系及其理念在針灸治療過敏性疾病中的應用，以期豐富敘事醫(yī)學的臨床路徑，為針灸臨床提供參考。

1 敘事醫(yī)學與針灸治療過敏性疾病的關系

1.1 敘事醫(yī)學簡述

醫(yī)學技術的極大發(fā)展帶來了醫(yī)學實踐的“去人性化”，醫(yī)生過于專注醫(yī)療技術方面而缺乏認識到患者困境、同情患者的能力，正是在這種背景下，美國麗塔·卡倫教授提出了敘事醫(yī)學[2]。敘事醫(yī)學是一種實踐醫(yī)學的方式，關注患病中的人，不但關注他的身體，更關注他的痛苦、心理感受和社會經(jīng)濟因素對所患疾病和治療的影響，其核心是共情與反思[3]。敘事醫(yī)學在我國起步較晚，但近幾年發(fā)展迅速，其中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學中蘊含著敘事醫(yī)學的理念[4]。中醫(yī)學自古重視神的變化，強調(diào)“形與神俱”的整體觀，《素問·寶命全形論篇》首先提出了“治神”，包括在針灸診療過程中治醫(yī)者之神及患者之神，是一種醫(yī)患共同參與的過程。

1.2 過敏性疾病的特點

如今過敏性疾病在全世界范圍內(nèi)很常見，這些疾病往往病情易反復，且易發(fā)展為慢性病程，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，造成了很大的醫(yī)療和社會經(jīng)濟負擔[5-6]，患者往往還會伴有不良情緒。有研究發(fā)現(xiàn)，與無過敏性疾病史的患者比較，過敏性疾病患者患抑郁癥的可能性增加了59%[7]。與此同時，當患者過分焦慮、抑郁、精神緊張及煩惱時，會影響機體免疫系統(tǒng)，導致過敏性疾病加重[8]。隨著醫(yī)學模式的轉變，心身疾病受到更多的關注，常年性變應性鼻炎、哮喘、濕疹、蕁麻疹等過敏性疾病屬于心身疾病的范疇[9-10]，意味著精神情志變化及心理、社會因素對此類疾病影響較大。

從中醫(yī)臟腑辨證角度來看，各學者多從肺、脾、腎論治過敏性疾病[11-13]。隨著不斷的中醫(yī)臨床診治，過敏性疾病患者的心理變化逐漸受到重視，有學者從心、肝辨治一些過敏性疾病，重視精神情志在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸中的作用[14-15]。相關古籍《嚴氏濟生方》云：“若七情內(nèi)郁，六淫外傷，飲食勞役，致鼻氣不得宣調(diào)，清道壅塞……或不聞香臭。”《素問》中提到：“有所墮恐，喘出于肝，淫氣害脾。有所驚恐，喘出于肺，淫氣傷心。”“諸痛癢瘡，皆屬于心。”等提示著古代醫(yī)家關注到了情緒對過敏性疾病的影響，對目前提高整體療效有很大的指導意義。

1.3 針灸治療過敏性疾病效果確切

目前關于過敏性疾病的治療主要是控制、改善癥狀，減少復發(fā)，提高患者生活質(zhì)量，但還沒有明確的治愈方法[5]。從針灸取穴角度來說，除了常規(guī)的辨經(jīng)絡、辨臟腑選穴，還需結合過敏性疾病的特點。陳晟等[8]學者在治療過敏性鼻炎時選用“調(diào)神”針刺調(diào)治患者的軀體癥狀及精神情緒；王煜明等[16]學者認為，從心論治濕疹，選用心經(jīng)、心包經(jīng)的腧穴，對快速止癢、改善皮損具有重要意義。并且，經(jīng)絡腧穴施術過程具有形氣神多層面的特點，通過經(jīng)絡調(diào)氣而達到調(diào)神的目的，“合形與氣，使神內(nèi)藏”，可以說針灸治療的過程也是身心調(diào)節(jié)的過程[17]。另外，從現(xiàn)代醫(yī)學角度來說，免疫失衡是過敏性疾病的主要發(fā)病機制[18]，針灸已被證明可以通過免疫調(diào)節(jié)作用來防治一些過敏性疾病[19-20]。并且，針灸治療過敏性疾病不良反應少，在改善癥狀、提高生活質(zhì)量等方面有一定的優(yōu)勢[21]，2015 年美國過敏性鼻炎臨床指南中推薦了使用針灸療法[22]。

1.4 針灸臨床與敘事醫(yī)學的相關性

《素問·寶命全形論篇》言：“凡刺之真，必先治神。”其中“治神”包括察神、調(diào)神、守神、安神、養(yǎng)神，貫穿針灸診療過程[23]。敘事醫(yī)學強調(diào)醫(yī)學人文關懷，以患者為主體，二者均關注患者的精神心理狀態(tài)，接納并調(diào)節(jié)患者的精神情緒，形成和諧的醫(yī)患關系[24]，具有一定的相關性。

關于針灸治療的察神內(nèi)容《內(nèi)經(jīng)》中有不少相關的描述，《靈樞·本神》云：“是故用針者，察觀病人之態(tài)，以知精神魂魄之存亡得失之意。”《素問·方盛衰論篇》所云：“診可十全，不失人情。”《靈樞·九針十二原》中“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也”。此為通過四診察神了解患者神氣盛衰及精神心理變化。另外，在針刺前通過與患者的溝通了解患者的生活、工作狀態(tài)，給予患者言語上的鼓勵，告知針刺的正常針感等使患者情緒安定，配合治療；在針刺結束后囑咐患者注意休息并告知生活中的注意事項等以便更好地做到養(yǎng)神。這些針灸過程中察神、安神及養(yǎng)神的內(nèi)容與敘事醫(yī)學的核心“共情”所倡導的內(nèi)容相一致，在共情的作用下醫(yī)者換位思考，以關心、體諒、尊重的態(tài)度面對患者，可以更好地關注到每個患者的獨特性[25]。

針刺守神時先靜志觀患者，后以針正其神，制其神，以令其氣行[23]。如《靈樞·壽夭剛柔》曰：“病九日者，三刺而已；病一月者，十刺而已。”“刺布衣者，以火焠之；刺大人者以藥熨之”，即根據(jù)患者的個體差異選擇取穴方案。在調(diào)神時結合之前的辨證、辨經(jīng)、辨病的結果選擇適宜的刺灸方法及腧穴來調(diào)節(jié)全身的經(jīng)氣，補瀉得當，同時可配伍一些調(diào)神治神的腧穴提高臨床療效。這些均體現(xiàn)因人因病而異的特點，根據(jù)治療效果不斷調(diào)整治療方案，也是敘事醫(yī)學中“反思”應用的具體體現(xiàn)。反思是醫(yī)護人員對自我行為的記錄與總結，通過平行病歷記錄下來，而這種平行病歷與中醫(yī)的傳統(tǒng)臨證材料醫(yī)案醫(yī)話不謀而合，可以說是敘事醫(yī)學在傳統(tǒng)醫(yī)學中的具體應用[26]。

中醫(yī)治病強調(diào)“形神同調(diào)”，《類經(jīng)·針刺類》曰：“形者神之質(zhì)，神者形之用，無形則神無以生，無神則形無以活。”中醫(yī)中的人文思想較敘事醫(yī)學出現(xiàn)得早且在整體觀及辨證論治上更為豐富。敘事醫(yī)學作為現(xiàn)代醫(yī)學模式下的新人文理念更注重人與人之間的關聯(lián)性，傾聽患者的故事，認為“看病”是人際交流的行為。目前在針灸“治神”過程中醫(yī)者尚處于主導地位，這也是與敘事醫(yī)學信息共享、醫(yī)患共同決策的不同之處。

2 敘事醫(yī)學在針灸治療過敏性疾病中的應用

2.1 保證醫(yī)患平等，在共情中提高患者就醫(yī)依從性

在臨床中發(fā)現(xiàn)，過敏性疾病的特點使其治療需要較長的周期并且難以徹底治愈，這往往會導致患者依從性低，焦慮、抑郁等不良情緒也會使其對醫(yī)生產(chǎn)生不信任。另外，針灸“治神”過程雖為醫(yī)患共同參與，但無論治醫(yī)者之神或患者之神，醫(yī)生仍作為主要引導者，并且目前中醫(yī)臨床面臨著豐富的醫(yī)學人文精神沒有得到重視的問題[27]，臨床醫(yī)生過于關注客觀征象而忽略了患者自身的傾訴欲望，在診療過程中不斷打斷患者的敘述，這可能會使患者心理上產(chǎn)生就醫(yī)的距離感，依從性也可能會降低。

將敘事醫(yī)學應用在診治過敏性疾病過程中，患者通過敘事可以將自己的疾病故事特別是負面情感釋放出來，同時醫(yī)者將自己投射到患者的境遇中，“見彼苦惱，若己有之”，將二者關系放在平等地位中，把臨床注意力從單純解決臨床癥狀的需要轉移到理解患者的需要上，深入了解患者的情感需求與之共情，建立具有療愈效果的醫(yī)患關系[28]。如在察神過程中醫(yī)者關注患者言語及動作中的細節(jié)，根據(jù)患者講述的不同情節(jié)表現(xiàn)出對應的表情神態(tài)；在問診時詢問患者是否還有其他的過敏性疾病，因為呼吸道、消化道及皮膚的過敏可發(fā)生在同一個體，并告訴患者這可能與中醫(yī)體質(zhì)有關，是可以進行調(diào)節(jié)的[29]。如《素問·五藏別論》所云：“病不許治者，病必不治，治之無功矣。”通過共情幫助患者擺脫思想上的包袱，產(chǎn)生對醫(yī)生的信任，進一步提高就醫(yī)的依從性[30]，達到“信醫(yī)不惑，取效必宏，事半而功倍”的效果。

2.2 建立平行病歷，在反思中優(yōu)化治療方案

《素問·湯液醪醴論》中提到“精神不進，意志不治，故病不可愈”。運用不同的刺灸方法及腧穴僅著眼于緩解過敏性疾病患者的軀體癥狀并不能完全解決他們的痛苦，心理及社會因素的治療也應該受到醫(yī)者的重視。若在針灸治療過敏性疾病過程中結合平行病歷可以使醫(yī)者更好地掌握患者的疾病發(fā)展過程，通過臨床敘事，建構共情機制，提升醫(yī)患溝通的境界[10]。在這個過程中，醫(yī)生由一個專業(yè)的“主導者”轉化為一個“傾聽者”，真正做到以病人為中心。這里舉一則醫(yī)案故事：

2021 年4 月，1 例47 歲中年女性因“反復鼻塞、打噴嚏20 余年加重2 d”就診于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸科。患者自訴過敏性鼻炎病史20 余年，每年春秋季發(fā)作，曾行過敏原檢測，結果顯示對春夏秋季花粉、圓柏等過敏，口服氯雷他定片等藥物效果欠佳。團隊醫(yī)生對患者進行鼻總體癥狀視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）和鼻結膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問卷（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ）的測評，結果顯示患者的VAS 評分為8（“0”代表沒有癥狀，“10”代表無法忍受），RQLQ 提示過去7 d 過敏性鼻炎對患者睡眠的影響為“很困擾”，對不良情緒的影響為“十分困擾”。當團隊醫(yī)生問到她具體睡眠狀況時，患者聲音明顯增強地說：“我這20 多年來一直都入睡困難，每次鼻炎發(fā)作的時候更加明顯，再加上平時工作、生活中的事，躺在床上總是睡不著。”團隊醫(yī)生關心地詢問：“近期工作、生活上有什么事情嗎？如果不介意的話您可以跟我講講。”她嘆了一口氣，點點頭說：“我有2 個孩子，愛人的工作比我忙，晚上的時候孩子基本是我照顧，睡眠不足導致我白天工作很累，再加上面臨工作晉升的壓力，每次鼻炎發(fā)作讓我覺得精力不足、疲憊、工作能力也下降。”

因為感受到患者的情緒異常，考慮是情志不暢、肝失疏泄，氣機運行失調(diào)，進而導致鼻炎復發(fā)，故在治療上以“調(diào)神”為法。取百會、印堂穴調(diào)腦神，調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣；取背俞穴中肺俞、肝俞、脾俞、腎俞調(diào)臟腑之神；取合谷、太沖“開四關”以調(diào)和氣血、疏肝解郁、調(diào)暢情志；取大椎以清熱祛邪，迎香以通利鼻竅。因患者失眠嚴重，故加取神庭穴，與百會共奏寧心、安神、定志之功。每次治療前，團隊醫(yī)生都會進行病情隨訪，了解近況，囑患者在工作和生活中保持心情平穩(wěn)，在針刺時團隊醫(yī)生靜心凝神并隨時觀察患者的神態(tài)變化，治療后囑咐患者適度運動，釋放壓力。3 次針刺治療后，患者欣喜地告訴團隊醫(yī)生鼻塞癥狀有所緩解并且睡眠質(zhì)量提高。經(jīng)過2 個月針刺治療后，患者感覺鼻炎癥狀明顯改善，VAS 評分為3 分，RQLQ 提示睡眠及不良情緒方面的困擾減輕。

在針灸治療過敏性疾病過程中運用平行病歷，可以通過傾聽患者的敘事進行不斷反思來找到背后隱藏的疾病特點，使臨床中逐漸被忽視的人文關懷得到重視，發(fā)現(xiàn)患者自我的問題，找到更加適合患者的個性化治療方案。

2.3 培養(yǎng)敘事能力，建立醫(yī)患共同體

敘事醫(yī)學是用敘事能力來實踐的醫(yī)學，而語言就是敘事能力的主要工具，具備敘事能力的醫(yī)者會在患者敘述他們的“疾病故事”時引導他們說出自己沒有察覺到的方面，如針灸臨床上見到的慢性濕疹患者會受到外在因素的影響如生活環(huán)境、氣候變化等，干燥、日光、肥皂、清潔劑等物質(zhì)均可成為誘發(fā)因素，內(nèi)因包括過敏體質(zhì)、情緒變化等[31]。焦慮、抑郁等不良情緒、心理壓力是患者會忽略的一個因素，通過醫(yī)者與患者的溝通可以使?jié)裾罨颊咦⒁獾角榫w的影響，注重精神調(diào)攝及日常護理。另外，在針灸診療過程中醫(yī)者通過耐心地向患者解釋他的病情及將要采用的治療方法，在針刺時邊交談邊刺入則可以更好地調(diào)動患者情緒。

《類經(jīng)·論治類》曰：“病與醫(yī)相得，則情能相浹，才能勝任，庶乎得濟而病無不愈。”醫(yī)患雙方相互溝通，建立醫(yī)患相得的良好關系也是取得療效的基礎。在敘事醫(yī)學的應用下，培養(yǎng)醫(yī)護工作者的敘事能力，更有利于提高臨床工作者的醫(yī)學人文素養(yǎng)，患者不再是“父權式”臨床決策下喪失話語權的“工具”，而是與醫(yī)者一同積極面對疾病的“個體”。同時，醫(yī)者也通過共情患者的疾病故事，反思接診患者過程中的內(nèi)容，實現(xiàn)主體間性，建立醫(yī)患共同體。

3 小結

綜上，在中醫(yī)“時-空-社會-心理-生物醫(yī)學模式”指導下[32]，過敏性疾病患者的軀體癥狀、情緒狀態(tài)及生活質(zhì)量都是醫(yī)者需要關注的問題。將敘事醫(yī)學運用在針灸治療過敏性疾病的臨床當中，可以增加患者對醫(yī)生的信任，提高就診的依從性，優(yōu)化治療方案、提升治療效果，形成醫(yī)患共同決策的局面，建立醫(yī)患共同體。無論是“治神”思想、敘事醫(yī)學或是認知行為療法等心理治療方法都關注患者的“神”，因此在針灸臨床中可以融合各理論的精華，促進針灸療法的效果。故筆者建議在如今針灸臨床基礎上進一步推廣特色的敘事醫(yī)學應用，既可豐富敘事醫(yī)學的臨床路徑，又能推動本土化的醫(yī)學人文發(fā)展，更好地傳承發(fā)展中醫(yī)傳統(tǒng)文化。