“互聯網+”營養教育在規律門診血液透析患者中的應用

董曉燕，李 瑋，馬小梅，胡娟娟，閆菊玲，馬志強

（蘭州大學第一醫院東崗院區，甘肅 蘭州 730000）

維持性血液透析（MHD）是終末期腎臟病的主要治療手段，但長期血液透析會導致營養物質流失，加之能量、蛋白質攝入不足等，易并發營養不良，營養不良會嚴重影響透析效果和患者生存質量[1]。健康教育對于改善MHD患者的營養狀況、疾病預后和療效都具有極其重要的意義[2]，但由于門診MHD患者受時間和空間的限制，傳統的健康教育模式并不能達到理想的營養干預效果[3]。作為慢性病健康教育的有效載體和手段，“互聯網+”健康教育為MHD患者營養干預提供了有益的思路。本研究以規律門診血液透析患者為對象，觀察“互聯網+”營養教育對其飲食依從性、營養狀況和生活質量的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年3月至2020年9月在我院門診進行規律血液透析治療的74例患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組各37例。對照組中男17例，女20例，年齡41～65歲，平均（54.12±9.51）歲，透析齡（61.77±18.89）月；觀察組中男 19例，女 18 例，年齡 38～64 歲，平均（53.22±10.07）歲，透析齡（56.11±13.08）月。兩組患者的性別、年齡、透析齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（1）納入標準:終末期腎臟病，且規律門診血液透析≥6個月；18歲≤年齡≤65歲；自愿參加且溝通能力正常；患者和（或）家屬會熟練使用微信和騰訊會議軟件。（2）排除標準:精神或智力異常；合并嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病者。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

對照組采用常規營養教育，包括:發放營養指導手冊、口頭告訴患者飲食原則、來院透析時門診隨訪、每月進行1次電話隨訪指導。觀察組在常規營養教育的基礎上進行“互聯網+”營養教育，具體如下。

1.2.1 組建干預團隊（1）團隊成員由1名護士長、1名腎內科醫師、2名臨床營養科醫師、8名血液透析中心專科護士組成，護士長負責人員培訓和團隊工作總體部署。（2）建立“營養管家”微信群，邀請自愿參與本研究的患者及至少1名家屬入群，為了保護隱私，要求入群人員自愿關閉“群聊”添加好友功能。

1.2.2 干預措施（1）整體干預:①將營養教育內容分為6個專題，每個專題根據宣教內容錄制1～3個小視頻，單個視頻長度控制在10 min以內，錄制時以歡快的音樂作為背景，語言要求通俗易懂，盡量避免過度使用專業術語。6個專題包括:科學合理飲食的重要性、飲食原則和飲食誤區；熱量、優質蛋白、維生素、鈣、微量元素的攝入；水分平衡和鈉、鉀、磷的控制性攝入；營養補充劑的合理使用；飲食、烹飪技巧；透析間期的適度有氧運動。上述視頻在開始干預的第1周每日上午在群內推送1個專題，由患者觀看后在群內接龍打卡，從第2周開始根據患者掌握情況選擇性推送。②制作《不良飲食行為及其危害對照表》，以圖片的形式推送至微信群，要求患者及其家屬一起對照檢查，發現自身不良飲食習慣。③通過騰訊會議“云教室”進行2次食物交換份計算方法專題課，要求家屬與患者制作1份一周食譜，隨堂進行點評。④干預第4周開始每2周邀請1名飲食管理能力較強的病友現身說法，通過視頻、語音或者文字的形式分享其不良飲食行為矯正經驗及合理運動、健康飲食后的感受。⑤患者及家屬可以就遇到的問題在微信群內提問和交流探討，由專人對所有問題進行歸納整理，共性問題應用微信“群直播”功能集中進行視頻解答，涉及隱私的問題通過私聊解答。⑥不定期推送有關營養搭配、健康飲食、合理運動的文章、視頻資料供患者及家屬選擇性地閱讀、觀看。（2）個體干預:每兩周在群內推送1份飲食測評問卷星試卷，由患者實名作答后提交，腎內科醫師、營養師、護士批閱后結合實驗室檢查結果、飲食調查對其營養現狀進行分析、評估，對存在不良飲食習慣或營養狀況改善不明顯的患者，經與患者及其家屬充分溝通后制定個性化的營養處方，交由家屬監督執行并建立飲食日志。

1.3 評價指標

（1）飲食行為依從性。應用張艷等[4]編制的終末期腎病維持性血液透析患者飲食依從性量表，分別在干預前和干預6個月后進行評估。量表的Cronbach’s α系數為0.819，共有8個條目，每個條目從“從不這樣”到“總是這樣”分別賦1～5分，得分越高表示飲食依從性越好。（2）生活質量。應用世界衛生組織生存質量測定量表（WHOQOL-BREF）分別在干預前和干預6個月后進行評估。該量表包括4個維度，即生理功能維度（7個條目）、心理功能維度（6個條目）、社會功能維度（3個條目）、周圍環境維度（8個條目），共24個條目，每個條目均采用Likert5級計分法，得分越高表示生活質量越高。（3）營養相關指標。分別在干預前和干預6個月后檢測空腹外周血血清血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者飲食依從性和生活質量比較

干預前兩組患者飲食依從性和生活質量得分差異均無統計學意義（P＞0.05），干預后觀察組以上兩項的得分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者飲食依從性和生活質量得分比較（±s，分）

表1 兩組患者飲食依從性和生活質量得分比較（±s，分）

組別n 飲食依從性 生活質量干預前 干預后P 干預前 干預后P對照組觀察組37 37<0.05<0.05<0.05<0.05 t P 19.10±3.91 20.07±2.44-1.280>0.05 26.90±3.07 29.29±2.02-3.949<0.05 81.75±8.24 79.89±9.36-0.980>0.05 87.21±11.25 93.37±10.66-2.418<0.05

2.2 兩組患者營養相關指標比較

干預前兩組患者的Hb、ALB、PA營養相關指標差異均無統計學意義（P＜0.05），干預后觀察組患者的 Hb、ALB、PA 均明顯高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者營養相關指標比較（±s）

表2 兩組患者營養相關指標比較（±s）

組別n Hb（g/L）ALB（g/L）PA（mg/L）干預前 干預后P 干預前 干預后P 干預前 干預后P對照組觀察組37 37<0.05<0.05 t P 94.19±11.78 92.12±12.19-1.051>0.05 102.71±13.01 114.57±12.28-4.034<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05 35.08±7.34 35.42±6.39-2.213>0.05 38.17±5.72 41.12±5.65-2.232<0.05 303.45±42.17 311.22±31.27-0.900>0.05 326.17±31.92 350.56±37.33-3.021<0.05

3 討論

3.1 “互聯網+”營養教育能夠提高規律門診血液透析患者的飲食依從性

飲食依從性是指飲食行為與醫護推薦的一致性。研究[5-6]表明，MHD患者普遍存在飲食不依從，不依從率為23.1%～63.6%，飲食依從性低下是MHD患者營養不良、高血鉀癥等多種并發癥的獨立危險因素[7]。MHD患者病程較長，對疾病及飲食的認識固化，以說教和灌輸為主的傳統健康教育中患者始終處于被動接受的地位，缺乏主動性，加之門診患者較多，醫患、護患間的接觸僅限于透析時間，患者很難完全理解和接受健康教育信息[8]，即使被動接受，也很難付諸行動[9]。本研究應用“互聯網+”進行營養教育，干預前兩組患者的飲食依從性得分差異無統計學意義（P＞0.05），干預6個月后觀察組的得分明顯高于對照組（P＜0.05）。（1）“互聯網+”營養教育將宣教內容分專題以小視頻的形式呈現，簡化了交流渠道，增加了宣教內容的直觀性和可讀性，提高了患者學習積極性[10]，同時不定期推送健康飲食資料供患者及家屬選擇性學習，利于其掌握更多合理營養飲食知識。（2）“互聯網+”營養教育要求患者通過對照檢查主動發現自己的不良飲食行為，鼓勵患者根據宣教自制個人食譜。定期同伴經驗介紹、微信提問、群直播視頻講解等整體干預措施注重患者參與，充分發揮其主觀能動性，提高了患者自我飲食管理的主動性和自覺性；根據飲食測評結合實驗室檢查進行個性化飲食指導、建立飲食日記等個體干預措施，對患者嚴格執行飲食管理起到監督作用，能夠促進其糾正和改善不良飲食行為[11]。

3.2 “互聯網+”營養教育能夠改善規律門診血液透析患者的營養狀況

MHD患者普遍存在營養不良。陳容等[12]報道，60歲以下的MHD患者49.3%存在營養不良，60歲以上的MHD患者發生率高達82.8%，營養狀況能夠影響MHD患者的預后，因此糾正營養不良是終末期腎臟病整體治療不可或缺的一部分。Hb、ALB、PA都是反映營養狀況的重要生化指標[2，13]，胡盼盼等[13]的研究證實，ALB和PA對MHD患者死亡具有獨立保護作用[13]。本研究采用“互聯網+”營養教育，通過醫師、營養師、護士、同伴、患者及其家屬多方參與營養教育管理，提高了患者營養知識水平和飲食依從性；利用微信及時、便捷、受眾面廣的優勢，通過整體干預和個體干預措施，能夠為患者提供精準、科學的營養飲食指導，實現了熱量、優質蛋白、微量元素、液體的合理攝入和低鹽、低鉀、低磷飲食。研究[14-15]表明，MHD患者的運動自我效能水平較低，大多數患者對運動持消極態度，缺乏運動對MHD患者身心均有一定的負面影響，例如導致身體機能下降、營養不良等。本研究通過“互聯網+”健康宣教提高了患者對運動重要性的認識，指導患者進行有計劃、適度的透析間期有氧運動，有助于提高心肺功能和機體攝氧能力，進一步促進了營養狀況的改善[16-17]。本研究經過6個月的干預，觀察組患者的Hb、ALB、PA 均明顯優于對照組（P＜0.05），說明經過“互聯網+”營養教育，規律門診血液透析患者的營養狀況得到更為明顯的改善。

3.3 “互聯網+”營養教育能夠提高規律門診血液透析患者的生活質量

本研究中“互聯網+”營養教育提高了規律門診血液透析患者的飲食依從性，飲食結構更加合理，營養狀況得到改善，從而提高了身體的舒適度；家庭成員和患者一同參與營養教育，充分發揮家庭成員的支持、監督和引導作用，利于患者精神心理狀態的改善[18]；同伴支持教育和護患、醫護通過微信在線互動交流，能夠幫助患者掌握更多的營養知識，利于其人際關系的拓展，對生活質量的提高產生積極影響[19]；指導適合進行有氧運動的患者進行透析間期的計劃性低中強度運動，改善了患者消化功能、身體不適和精神狀態[17，20]。結果顯示，干預后觀察組的生活質量得分明顯高于對照組（P＜0.05），說明“互聯網+”營養教育對于提高規律門診血液透析患者的生活質量作用明顯。