王居易教授經絡診察法結合六經氣化理論治療原發性頭痛經驗擷英

孫 潔 孟笑男

1.北京小湯山醫院中西醫結合康復科，北京 102211；2.北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院針灸科，北京 100035

原發性頭痛（primary headache，PH）是指具有某種特定發病機制、獨立且不“源于”其他任何一種疾病的頭痛診斷[1]，其無論從現代醫學分類[2-3]，還是傳統中醫學范疇均屬于頭痛的一種[4]，發病率極高，每人一生幾乎都會遭遇。PH 分為偏頭痛、緊張性頭痛和叢集性頭痛[5]，長期嚴重頭痛會對患者身心健康造成巨大不良影響，因此被世界衛生組織列為十大失能疾患之一[6]，復雜且龐大的PH 群體，對患者和社會造成了沉重負擔[7-8]。

針灸在治療PH 中亦發揮著不可替代的作用，但選穴多集中于百會、陽白、印堂及太陽，臨床效果有待進一步證實[9]。首都國醫名師王居易教授（1937—2017）根植《內經》《難經》，創立了經絡診察法[10]。王教授認為，針灸治療PH 不應局限于中醫內科思維中臟腑、氣血辨證，僅取頭痛局部穴位，而忽略經絡辨證。治療本病首先應通過經絡診察法對疼痛部位進行歸經，再對此經遠端循行進一步診察，將察經結果聯合頭痛性質辨別病變經絡及其虛實[11]；同時結合六經氣化理論，深度識別病經是否存在“合病”或“并病”，如累及多條經絡，則病經傳變往往遵循同名經、表里經互傳；最后主張減少局部取穴、增加遠端特定對穴。筆者經王教授學術經驗傳承指導，在針灸臨證應用中獲益頗多，現將其針灸治療PH 經驗歸納總結如下。

1 基于經絡診察，辨別病變經絡

1.1 頭痛部位結合經絡遠端異常確定病經

對于頭痛部位，依據經絡在頭面循行的路線歸屬，通常分為前額部、側部、后部、顛頂部及全頭部[12]：前額部屬陽明；側部屬少陽；后部屬太陽；顛頂屬厥陰。王教授認為若全頭皆痛，常與多經受累或督脈為病有關。因此PH 部位與經絡循行所過產生直接聯系的是陽明、少陽、太陽三陽經及厥陰和督脈。

王教授認為不可簡單以頭痛部位所屬經絡決定病經，因為“頭痛”為主觀癥狀，可出現痛處定位不準，不可簡單憑由頭痛部位以確定病經，還必須在所屬經絡遠端進行診察方可確認。此時遠端經絡診察多從腕踝部（原穴）向肘膝部（合穴）進行[10]。若經絡遠端循行出現異常，則可最終確定局部疼痛歸經的準確性。

1.2 頭痛性質結合經絡局部及遠端異常性狀確定病經虛實

王教授在臨床中將PH 疼痛性質歸納為刺痛、劇痛、跳痛、鈍痛、脹痛及隱痛共6 種，認為疼痛性質對于疾病虛實的診斷具有重要意義：刺痛、劇痛、跳痛多為實證；鈍痛、脹痛及隱痛多為虛證。《靈樞·刺節真邪》云：“用針者，必先察其經絡之實虛，切而循之，按而彈之。”經絡診察所及異常通常有結節、結塊、脆絡、結絡、局部肌肉緊張度增高、松軟塌陷、水泡感及滯澀疼痛8 種[13]，認為結節、結塊、局部肌肉緊張度增高及滯澀疼痛多為實證，脆絡、結絡、松軟塌陷和水泡感多提示虛證[11]。只有當疼痛性質與經絡異常性質吻合，才能明確判定本病的虛實狀態，為下一步的選經、取穴奠定基礎。

2 結合六經氣化，選擇治療經絡

辨別病變經絡為治療PH 第一步，但病變經絡并不一定就是治療經絡，還要根據六經氣化特點包括“開闔樞”與患者癥狀能夠較好地契合，才可最終選定治療經絡。PH 病因病機千差萬別，影響經絡錯綜復雜，需要醫者仔細結合六經氣化與證候“對接”，最終選取治療經絡。

此中六經氣化主要指六經分別對應承接自然界中六氣，即風、寒、暑、濕、燥、火，《素問·六微旨大論篇》中有“少陽之上，火氣治之；陽明之上，燥氣治之；太陽之上，寒氣治；厥陰之上，風氣治之；少陰之上，熱氣治之；太陰之上，濕氣治之”。六氣太過或不及則化為六淫，通過外感或內傷，通過影響六經、累及臟腑以病[14]，可結合診察結果對接與之對應氣化功能的經絡初步確定治療經絡。而在“開闔樞”理論中，太陰、太陽主開，少陰、少陽主樞，厥陰、陽明主闔，常提示病位所處位置深淺，如“開”則提示病位屬表，“闔”則提示病位屬里，而“樞”則往往位于半表半里；此對于六經氣化理論作為重要補充的同時，也在一定程度上根據病位確定治療經絡。

2.1 選擇病變本經

王教授認為治療經絡選取病變本經，通常見于病程較短、實證為主、疼痛程度尚不劇烈的PH，其頭痛部位與所屬經絡異常高度吻合，病變經絡相對固定在某一條經，病因病機與此經氣化特征相符，此時可選擇病變本經作為治療經絡；結合王教授經驗，此類PH多累及主“開”的太陽經或太陰經，主要對應“寒”或“濕”，病位多較淺；至多不超越“樞機”所對應的少陽或少陰。

2.2 病經與其同名經共取

隨著PH 病久，首先會影響與之互為手足之同名經。同名兩經之氣相互灌滲匯通，其臨床功用存在同化性、趨向性和互助性，《周易·乾》中首提到“同氣相求”的概念[15]。手足同名經具有同氣相求的特性，因此手足同名經其中任何一條經絡為病，假以時日容易出現同名經“共振”和“共鳴”，這種特性也為臨床選經取穴提供了新的思路。臨證時手足同名經同取，能將手足同名經氣化效應最大化，極大調整手足兩經逆亂之氣機。對于PH 日久出現虛實夾雜的經絡狀態時，僅選取本經或其表里經不能更好調整氣血，便可聯合選取病經同名經，強化對經絡氣血狀態的調整。此種情形王教授認為病經可涉及六經，涵蓋“開闔樞”三部。

2.3 合病或并病時選多條傳變經絡

PH 病機雜合而至加之病情日久，最易出現多經為病，常提示病經傳變。王教授借用《傷寒論》中“合病”與“并病”的概念：即兩條或兩條以上經絡受累同時為病稱為合病；一經病變未罷，復傳另一經脈稱為并病。同時王教授認為，“六經傳變”在《傷寒論》中適用于外感傷寒后傳變，多數醫者傾向“太陽-少陽-陽明，太陰-少陰-厥陰”的觀點[14]，但因經絡循行鄰近性，更容易直接向其經氣交接相連的表里經傳變。例如少陽為病，多傳厥陰，陽明為病，多傳太陰，太陽為病，多傳少陰。若病情從陽入陰、由表及里，則提示病情加重；若從陰轉陽、由里及表，多提示病情緩解。此時要根據各個病經虛實情況，選取多條經絡。

3 取穴“遠主局輔”，首選特定穴組

王教授將針灸臨床中病癥可分為“經筋病”和“臟腑病”，認為局部取穴多用于筋經病治療，遠端取穴主要治療臟腑病[16]，PH 屬于廣義的臟腑病，故應以遠端取穴為主；針刺的補瀉是寓于腧穴本身，即選取穴位的自身性質即決定了補瀉，因此在臨床中注重通過不同穴性的特定穴配伍治療各種不同虛實的PH。

3.1 井合取穴瀉實

《難經》第六十八難云：“井主心下滿……合主逆氣而泄。”井穴因自身腧穴結構特殊，位于四肢末端，因此臨床中王教授使用井穴多采用放血，對其認識有三[17]：少量放血（8 滴以內）多為引陽通絡，以行為通；適量放血（8～15 滴）為化瘀導滯，祛除宛陳；大量放血（15 滴以上）為清熱解毒。“合主逆氣而泄”，指本經或同名經氣機逆亂失調[18]，合穴司氣機調復；井合配穴則清瀉本經實邪，放血滴數多在8 滴以上。凡PH病性為實者，無論六經何經為病，均可采用病經井合配血，清瀉實邪。

3.2 原絡取穴補虛

“原”意為本源、根源，乃生命活動原動力，是十二經脈保持正常氣血運行之根本。十二原穴分布于腕、踝關節部位，乃經絡所聯通臟腑原氣經行留止之所。陰經原輸合一，對本經氣血虧虛具有極大補益之功；陽經原輸不同，原穴可極大推動本經氣血運行，以行為補；絡穴一穴通兩經，溝通表里，用于表里同病，氣血不足[19]。本經原絡取穴可用于補益本經與表里經氣血虧虛。

3.3 原合取穴調經

原穴偏于補益氣血，合穴長于清瀉調經，此配穴可用于臨床中虛實夾雜，虛實共存者，補瀉共聚，調整經絡。在病程日久PH 中，單純實邪為病或單純氣血虧虛者均較為少見，多為虛實夾雜、陰陽同病者。因此治病求于本，在補虛時選取病經本經或互為表里之陰經原穴以補虛，選取本經或同名經合穴以瀉實。

4 驗案舉隅

病案1：患者，男，32 歲，主訴：左側顳部疼痛1 個月。于2021 年4 月10 日至北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院針灸科就診。患者1 個月前因工作壓力，逐漸出現左側顳部疼痛，跳痛為主，每遇情緒低落時加重，曾于北京大學第一醫院行頭CT 及MRI 檢查，除外顱內器質性病變，診斷“PH”“焦慮抑郁狀態”，自述曾口服“止疼藥”及“抗焦慮藥”，癥狀時輕時重，現求針灸治療至北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院針灸就診。刻下癥見：左側顳部疼痛，情緒低落時尤甚，納尚可，夜眠較差，二便尚調，舌紅，苔稍膩，脈弦數。診斷：PH。察經[10，13]：左側頷厭、懸顱、懸厘壓痛明顯，地五會、足臨泣可及脆絡；手少陽經陽池至支溝可及結節伴壓痛；余經絡未及明顯異常。辨經：病在少陽經，選經為少陽經，針刺左側懸顱、懸厘、支溝、陽陵泉、外關、足臨泣。均采用0.25 mm×25 mm 毫針（華成針灸針，北京科苑達醫療器械有限公司）進針約20 mm，平補平瀉得氣后留針20 min；同時左足竅陰放血16 滴（一次性采血針，北京瑞成醫療器械有限公司，型號：28G）。2021 年4 月10 至12 日，每日治療1 次。2021 年4 月13 日四診時，患者訴頭痛好轉，情緒改善。復察經絡：左側頷厭、懸顱、懸厘基本消失，地五會、足臨泣脆絡未及；手少陽經陽池至支溝可及結節，壓痛消失；停足竅陰放血。2021 年4 月15 日六診后，患者頭痛基本消失，隨訪1 個月未再復發。

按語：此為新病，少陽經氣機郁滯、樞機不利，故經絡診察時不論局部還是少陽經遠端均可見異常；王教授認為少陽主樞、主火，與情志不舒郁而化火相關；因病程較短，察經未及其表里經厥陰異常，仍在陽分、氣分，未傳厥陰，未入陰血，故選穴時遵循同名經同取，同氣相求；跳痛及察經所及壓痛與結節提示經絡異常皆以實證為主；取外關-足臨泣與支溝-陽陵泉同名經兩組對穴，對于少陽郁熱、未入厥陰，可疏解少陽，行氣化熱；此為新病，局部氣滯血瘀，故取少陽井穴放血16 滴以清熱止痛[17]；因此井合配穴，祛瘀瀉實；四診后患者熱象好轉，故停放血，配穴體現了“遠主局輔”的原則。按照王教授經驗，若病久不愈，多由表入里、由陽至陰、由氣轉血；根據經絡氣化及“開闔樞”理論，少陽主樞，厥陰主闔，當樞機不利，久不得疏，可內傳內闔；厥陰者多血少氣，久而郁熱耗傷陰血；因此選絡穴內關、蠡溝，溝通表里；曲泉、太沖配伍，原合配穴，補瀉兼施；大陵可益陰清瀉郁熱，行間乃足厥陰滎火穴，作為本經子穴可瀉火祛風。

病案2：患者，女，50 歲，主訴：頭痛2 年有余。于2019 年6 月19 日至北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院針灸科就診。患者2 年前因更年期出現頭部疼痛，全頭痛，前額尤甚，曾于火箭軍醫院行頸動脈超聲示“雙側頸內動脈起始處斑塊形成”，TCD 未及異常，頭MRI 示“雙側基底節區及放射冠腔隙性梗死”，診斷“PH”，間斷行手法按摩及保守治療，癥狀時有反復，刻下癥見：全頭疼痛，前額尤甚，納差，眠尚可，小便可，大便時干，2～3 日1 行，舌紅苔膩，脈滑細。中西醫診斷：PH。察經[10，13]：雙側頷厭、神庭、百會及頭維鈍痛；手太陰經孔最至尺澤可及結節伴壓痛；足太陰經三陰交壓痛，地機至陰陵泉滯澀感；手陽明經三里至曲池結節，足陽明經上巨虛至豐隆壓痛；督脈前頂穴及后頂穴凹陷伴脹痛。辨經：病在太陰經、陽明經、督脈；選經：陽明經、督脈。取穴：雙側頭維、足三里、手三里、建里、神庭、百會，針具及操作同案1。2019 年6 月20 日二診自覺頭痛改善不明顯，頭痛，困重，自覺乏力。上穴復加尺澤，陰陵泉與前頂，后覺頭痛好轉，困重感減輕少許，仍覺乏力。自2019 年6 月21 日起上方復加懸起灸腰陽關，命門，每日1 次，每穴10 min。2019 年6 月28 日診后頭痛未作，乏力改善，1 個月后隨訪，未再發作。

按語：王教授認為病經傳變可“合病”“并病”同時出現。此案為典型的多經為病基礎上出現了傳變。患者陽明頭痛，可因陽明氣血瘀滯所致，未愈進一步傳其表里經太陰，故察經時可及陽明、太陰異常；手三里、足三里、建里被王教授稱之“三個里”，可補益陽明氣血虧虛，以治其本；太陰主濕，濕邪不解，困于體內，則見困重乏力，故一診后加用尺澤-陰陵泉，太陰同名經合穴，清利濕邪[20]，以治其標。王教授言“頂者，顛也”，前頂屬督脈，卻尤善因氣血不能上榮于頭面所致頭痛，其可升清祛濁，益氣填精，亦圖其本。自三診后溫和灸可溫陽益氣養血，此為氣血兼顧，虛實并進，標本兼施。此病案可體現出對于“合病”“并病”同時出現的復雜PH 案例，臨床治療中可多經同取，注重督脈為一身陽脈之海，借以艾灸，助其補虛之功；同名經合穴瀉實，表里經同取以補虛，標本兼治。

5 小結

王教授常言：“五臟育精而主命，經絡灌滲而主生。”強調經絡與臟腑作用同等重要，臨證時不贊同將經絡辨證與中醫內科八綱、臟腑等辨證思路割裂甚至完全忽略經絡辨證。PH 病因病機錯綜復雜，目前現代醫學對其病因病機及臨床治療研究不斷深入[2，21-25]，因此針灸作為傳統中醫藥代表治療PH 亦需根據經絡辨證自身特點總結出一套體系。首先，王教授認為頭痛部位歸經僅為病經確定初步指明方向，還需通過對其經絡遠端即肘膝以下部位診察而確定；同時經絡異常性質分屬虛實：結節、結塊、壓痛、滯澀多為實證；而結絡，脆絡、水泡感及松軟陷下多為虛證。當經絡遠端異常和局部疼痛成功“對接”，病變經絡及其虛實才可最終確認。同時，病經不簡單等同治療經絡，選取治療經絡還應考慮經絡氣化特點，分析頭痛證候是否符合本經、表里經氣化特點，并提出經絡異常傳變多遵循同名經或表里經傳變，故選經可選本經、同名經或表里經。最后，在穴位選取上，選擇相應遠端特定穴，強調“遠主局輔”，通過瀉實、補虛、補瀉兼施等特定穴組合，全面詮釋了補瀉。因此王教授在基于經絡診察通過經絡氣化對PH 治療上，從“辨經-選經-取穴”出發，形成了一整套系統的閉環，這也為PH 的針灸治療開辟了新天地。