超聲對子宮肌瘤分型及在宮腔鏡電切術中的應用

呂立威，顏雪萍，符俊娟

(海南省婦女兒童醫學中心 海南省婦幼保健院超聲科，海南 海口 460107)

黏膜下子宮肌瘤是一種良性腫瘤，其發病率高達20%～40%，以30～50歲女性多見。同時，該病也是導致育齡期女性陰道不規則出血的重要原因之一，所以盡早實施有效治療尤為重要。因子宮黏膜下層肌瘤位置特殊，需實施手術治療，但對不同類型的黏膜下子宮肌瘤，其手術方法存在差異[1]。因此在術前確定黏膜下子宮肌瘤分型對手術方式的選擇至關重要。目前，臨床上選擇超聲作為檢查該病的重要方法，如經陰道二維多普勒超聲、三維超聲自由解剖成像技術等，通過顯示宮腔內輪廓及病變的基本信息，為下一步診斷及治療提供參考意見，并且可在超聲監視引導下行宮腔鏡電切術，通過明確肌瘤位置、大小及與肌層的關系，對手術的難易程度進行可變性評估。但臨床上關于經陰道二維多普勒超聲和三維超聲自由解剖成像技術在黏膜下子宮肌瘤的分型診斷，以及在其監視下的宮腔鏡電切術治療效果的研究報道較少。本研究選取86例黏膜下子宮肌瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討經陰道二維多普勒超聲與三維超聲自由解剖成像技術的檢出率、靈敏度、特異度，以及其在宮腔鏡電切術中的應用價值。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2018年1月至2020年2月在海南省婦幼保健院診斷為黏膜下子宮肌瘤的患者86例的臨床資料。本研究已經過倫理審查批準。

1.2納入和排除標準

納入標準：①符合黏膜下子宮肌瘤的診斷[2]，經病理檢查確診，0型為有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴展；Ⅰ型為無蒂，向肌層擴展，但擴展程度<50%；Ⅱ型為無蒂，向肌層擴展，擴展程度≥50%[3]。②臨床資料完整。③無嚴重心肺功能不全等疾病。

排除標準：①合并嚴重肺部感染性疾病。②伴有惡性腫瘤等疾病。③存在嚴重外傷。

1.3方法

1.3.1儀器與檢測方法

采用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司生產)，探頭頻率為5～9MHz。先為患者行經陰道二維多普勒超聲檢查，取截石臥位，在探頭上均勻涂抹醫用消毒耦合劑，套上避孕套，緩慢送入陰道，緊貼陰道穹隆部及宮頸進行檢查，觀察子宮和雙側附件區，以及子宮內腫塊細微結構和血供情況，顯示多普勒血流頻譜，分析其特點，計算阻力指數。隨后切換至三維模式，觀察黏膜下子宮肌瘤的大小、數量、形態、邊界、位置及與周圍肌層的關系，選擇子宮矢狀參考切面，同時指導患者屏氣、保持不動，自動采集容積數據后，選擇三平面圖顯示，包括矢狀切面、冠狀切面、橫切面，調整容積數據，并儲存，采用OmniView+VCI成像技術進行回顧性離線分析。

1.3.2治療方法

對86例患者行經陰道二維多普勒超聲和三維超聲自由解剖成像技術檢查，并予以宮腔鏡電切術治療。在電切術中使用超聲監視為超聲監視組(46例)，未使用者為無超聲監視組(40例)。

超聲監視組中，在三維超聲監視引導下行宮腔鏡電切術治療。患者月經干凈后3～7天，行蛛網膜下腔麻醉+硬脊膜外阻滯連續麻醉，取截石臥位后，在B超可見膀胱-宮底全段的基礎上，消毒、擴張宮頸，再將宮腔鏡置入宮底，操作過程中采用B超監測深度，傳遞宮腔形態及瘤體情況，在明確瘤體大小、位置、形態等信息后，經B超定位，監視引導瘤體的切除深度，如手術操作接近宮壁漿膜層應及時提醒操作者，防止子宮穿孔及漏切意外情況的出現；若瘤體有蒂，則在蒂部使用電切操作，并在取出時采用鉗夾旋扭；若瘤體無蒂，為內突壁間瘤體，則先切除突出部分，再收縮子宮，促使瘤體突出，實行切除操作；其中，對0型和Ⅰ型瘤體采用U形電切環實行順行切割，對Ⅱ型瘤體在包膜-基底膜行縱行切割，且應用縮宮素，觀察有無活動性出血。

在無超聲監視組中，同樣予以宮腔鏡電切術治療，但治療過程中未使用超聲監視引導。兩組患者均由臨床經驗豐富的主治醫師進行手術治療。

1.4觀察指標

①評估經陰道二維多普勒超聲和三維超聲自由解剖成像技術對黏膜下子宮肌瘤分型的檢出率。②分析經陰道二維多普勒超聲和三維超聲自由解剖成像技術診斷黏膜下子宮肌瘤分型的曲線下面積(area under the receiver operating characteristic curve，AUC)、靈敏度和特異度。③評估兩組的手術治療時間、術中出血量，以及并發癥發生率和復發率。出血量采用稱重測量法計算，即在術中有出血發生，立即采用敷料、紗布等壓迫止血，待手術結束后將被血液浸濕的敷料進行稱重，再除以敷料的原重量，其差值為出血量。

1.5統計學方法

2結果

2.1兩組患者的一般資料

超聲后對86例患者進行病理檢查，確診為黏膜下子宮肌瘤0型26例、Ⅰ型35例、Ⅱ型25例。在86例黏膜下子宮肌瘤患者中，年齡為22～68歲，體質量指數(body mass index，BMI)為18～28kg/m2，肌瘤直徑為1.00～7.20cm，兩組患者的年齡、BMI、肌瘤直徑及黏膜下子宮肌瘤病理分型分布比較差異均無統計學意義(P>0.05)，存在可比性，見表1。

表1 兩組一般資料的比較Table 1 Comparison of general information between the two

2.2不同超聲方法檢查黏膜下子宮肌瘤的分型情況

在86例黏膜下子宮肌瘤患者中，經陰道二維多普勒超聲檢查顯示：0型20例(76.92%)、Ⅰ型30例(85.71%)、Ⅱ型20例(80.00%)，總檢出率為81.40%(70/86)；經三維超聲自由解剖成像技術檢查顯示：0型24例(92.31%)、Ⅰ型34例(97.14%)、Ⅱ型23例(92.00%)，總檢出率為94.18%(81/86)；兩種方法的總檢出率比較差異有統計學意義(χ2=6.563，P<0.05)，見表2。

2.3 ROC曲線的分析

三維超聲自由解剖成像技術診斷黏膜下子宮肌瘤0型、Ⅰ型、Ⅱ型的AUC值均高于經陰道二維多普勒超聲診斷的AUC值，經陰道二維多普勒超聲診斷黏膜下子宮肌瘤0型、Ⅰ型、Ⅱ型的靈敏度和特異度均高于三維超聲自由解剖成像技術診斷的靈敏度和特異度，見表3。兩種超聲診斷各型黏膜下子宮肌瘤的ROC曲線見圖1、圖2、圖3。

表2 兩種超聲方法檢查黏膜下子宮肌瘤的分型情況(n)Table 2 Types of submucosal uterine fibroids by two ultrasound methods(n)

表3 兩種超聲檢查方法的預測價值評估Table 3 Assessment of predictive values of the two ultrasound methods

圖1 0型ROC曲線分析Fig.1 ROC curve analysis of type 0

圖2 Ⅰ型ROC曲線分析Fig.2 ROC curve analysis of type Ⅰ

圖3 Ⅱ型ROC曲線分析Fig.3 ROC curve analysis of type Ⅱ

2.4兩組手術治療時間及術中出血量情況

在0、Ⅰ、Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤患者中，超聲監視組的手術治療時間及術中出血量均低于無超聲監視組(P<0.05)，見表4。

2.5兩組術后并發癥及復發率情況

在0、Ⅰ、Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤患者中，超聲監視組的并發癥發生率及復發率均低于無超聲監視組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組各型黏膜下子宮肌瘤的手術治療時間及術中出血量的比較Table 4 Comparison of surgical treatment time and intraoperative blood loss for types between the two

表5 兩組各型黏膜下子宮肌瘤患者術后并發癥及復發率的比較[n(%)]Table 5 Comparison of complications and recurrence rates of types in submucosal uterine fibroids between the two groups[n(%)]

3討論

3.1經陰道二維多普勒超聲和三維超聲自由解剖成像技術的應用價值分析

黏膜下子宮肌瘤是婦科臨床上的常見病，也是子宮肌瘤的常見類型，其發病率占子宮肌瘤的10%～15%[4]。根據黏膜下子宮肌瘤的擴展程度不同，可分為0型(有蒂，未向肌層擴展)、Ⅰ型(無蒂，向肌層擴展，擴展程度<50%)、Ⅱ型(無蒂，向肌層擴展，擴展程度≥50%)[5]。目前臨床上采用經陰道二維多普勒超聲檢查，通過顯示宮腔內瘤體結構與子宮內膜的關系進行診斷。本研究顯示，對86例黏膜下子宮肌瘤患者經陰道二維多普勒超聲檢出0型20例、Ⅰ型30例、Ⅱ型20例，其中誤診出現16例，可能與子宮增大，形態失常有關，加上二維多普勒超聲無法獲取子宮冠狀切面，對于肌瘤的全貌不能完整呈現，故在肌瘤分型鑒別上存在一定的困難，尤其是經驗不足的醫師易發生誤診情況[6]。三維超聲自由解剖成像技術不僅能夠立體直觀地顯示肌瘤全貌，還能明確肌瘤與宮腔、肌層的空間位置關系；另外，其還能根據結構走形描記曲線來獲取曲線平鋪圖像，顯像復雜結構[7]。本研究顯示，對86例黏膜下子宮肌瘤患者經陰道三維超聲自由解剖成像技術檢出0型24例、Ⅰ型34例、Ⅱ型23例；三維超聲自由解剖成像技術對黏膜下子宮肌瘤分型的檢出率高于二維多普勒超聲，AUC值也顯示三維超聲自由解剖成像技術的預測價值更高。三維超聲自由解剖成像技術是三維超聲后處理技術的進一步發展，能夠對容積數據進行任意角度及方向成像，從而清晰地顯示了組織邊緣及內部結構；另外，其定位準確，通過直接測量肌瘤突入宮腔和肌層的距離，正確判斷分型[8-10]。

3.2超聲監視下宮腔鏡電切術的療效分析

目前臨床上對黏膜下子宮肌瘤多采用手術方法治療，如開腹手術，雖然能夠切除病灶組織，但有創傷大、出血量多、術后并發癥多等缺點。近年來，隨著宮腔鏡技術在臨床上的廣泛開展，逐漸用于黏膜下子宮肌瘤的治療，且取得較為滿意的療效；但也存在不足之處，其對手術操作者具有較高的要求，對操作技術具有較大的依賴性[11-13]。為了保證手術的有效性及安全性，有學者建議在超聲監視引導下行宮腔鏡電切術治療黏膜下子宮肌瘤，超聲技術恰好能夠彌補宮腔鏡無法顯示子宮外形及子宮肌層的缺陷，同時還能預防及處理子宮穿孔[14]。本研究顯示，超聲監視組的手術治療時間、術中出血量均低于無超聲監視組。超聲的應用能夠幫助手術操作者較為全面地了解病情，如宮腔形態、瘤體大小、位置、類型等情況的實時反饋等，有助于引導其操作，避免因在子宮宮腔內盲目操作對其組織造成不必要的損傷，從而做到精準切除，即可節約手術時間、減少出血量，又可降低并發癥發生率[15]。另外，超聲在宮腔鏡手術中能通過觀察壁間肌瘤的殘余瘤體及明確子宮厚度，確定切割范圍，有利于徹底清除子宮肌瘤，降低術后復發率。本研究顯示，超聲監視組的復發率低于無超聲監視組，提示超聲監視具有更高的應用價值。

綜上所述，在子宮肌瘤分型診斷中，經陰道三維超聲自由解剖成像技術比經陰道二維多普勒超聲的檢出率更高；另外，在陰道三維超聲監視引導下行宮腔鏡電切術治療有助于精準切除病灶組織。