預見性應用體外膜肺氧合救治3例暴發性心肌炎患者的護理體會

張盼盼， 管志敏， 陸麗娟

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 心血管內科， 湖北 武漢， 430030）

暴發性心肌炎（FM）起病急驟，病情進展迅速且很快出現血流動力學異常和嚴重心律失常［1-3］，并可伴有多器官功能衰竭，早期表現為低熱、乏力、腹瀉、胸悶、呼吸困難等。若不及時救治，死亡率可達75%［4-5］。FM一旦確診，就應該進行“以生命支持為依托的綜合救治方案”［1］，積極開展生命支持治療，當藥物或者主動脈內球囊反搏（IABP）干預無效時，應當考慮體外膜肺氧合（ECMO）或心室輔助裝置等機械輔助治療［6-7］。ECMO一種支持生命的體外循環，通過離心泵將靜脈血從體內引流出，經過膜肺進行氧合同時排出二氧化碳，將氧合后的血（動脈血）再回輸患者體內，替代或者部分替代患者的心臟或者肺臟功能，為患者恢復爭取時間。

2022年2月—3月，本院心血管內科重癥監護室（CCU）收治3例FM患者，經過藥物及IABP輔助治療，對比不同時間段各種檢驗、檢查結果及生命體征后，3例患者均預見性的植入ECMO，經過及時救治及精心護理，均轉至普通病房，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

病例1，女性，30歲，因胸悶2天入院，伴呼吸困難，神志清，無既往病史，當地醫院就診，查cT-nI 25.47ng/mL，BNP 4 419 pg/mL，心電圖示：房顫伴室內差異傳導或室性早搏，不完全性右束支傳導阻滯，T波異常，后轉至本院，經胸痛中心綠色通道行急診冠脈造影未見異常，予IABP及臨時起搏器植入術，以“暴發性心肌炎”收治入院，體格檢查：心率 80次/min（臨時起搏器支持），血壓88/54 mm Hg（IABP支持），SPO296%，查cTnI 31 766.9 pg/mL，床邊彩超示：左室收縮功能減低（左室射血分數41%），左室節段性室壁運動異常，右室增大，三尖瓣輕-中度關閉不全。

病例2，女性，37歲，因發熱伴乏力6天入院，神志清，無既往病史，當地醫院予消炎治療后體溫下降，乏力考慮低血糖未予特殊處理，后患者自覺癥狀加重，心臟彩超示：室壁運動彌漫性減低，心功能不全，心包積液，至本院查心電圖示ST段抬高，予急診冠脈造影未見明顯狹窄，術中升主動脈壓力為80/59 mm Hg，予IABP植入送入病房，體格檢查：體溫36.4 ℃，心率127次/min，血壓82/64 mm Hg（IABP支持），SPO296%，查cTnI 3 875.2 pg/mL，床邊彩超示：左室收縮功能減低（左室射血分數48%）

病例3，女性，59歲，因發熱乏力3天，加重伴胸悶1天入院，神志清，有高血壓病史3年，當地醫院就診，心電圖示：ST段抬高，急診冠脈造影陰性，考慮“暴發性心肌炎”。患者遂轉至本院，體格檢查：體溫36.6℃，心率77次/min，血壓76/44 mm Hg，SPO296%，查cTnI＞50 000 pg/mL，床邊彩超示：左室收縮功能減低（左室射血分數39%）。

治療及轉歸：3例患者入院均伴有不同程度的心肌損傷標志物升高以及心電圖改變，行冠脈造影術排除冠脈血管問題，同時因血壓低入院即予植入IABP，當天均予靜脈-動脈ECMO（VAECMO）植入術，同時予激素、丙種球蛋白、抗病毒、抗感染、護胃、補液及連續腎臟替代療法等。1例患者因傳導阻滯予臨時起搏器植入術（病例1），1例患者在ECMO植入2 h后訴ECMO術肢肢體疼痛伴麻木，行床邊彩超示：下肢股動脈閉塞可能，雙下肢動脈管腔纖細，予建立側肢循環后血流恢復，疼痛感消失（病例2），1例患者在入院第二天頻發竇性停搏，因已提前植入ECMO，患者意識清，血流動力學未見明顯改變，予植入臨時起搏器（病例3）。治療過程中可見3例患者心肌損傷標志物持續升高，1～4 d達峰值后降低；左室射血分數持續下降，3～5 d達峰值后開始回升，血紅蛋白及血小板有不同程度的降低，予以輸血穩定病情。3例患者在ECMO輔助治療7～10 d后均成功撤機，未見明顯并發癥，后病情穩定2～4 d逐漸拔除IABP及臨時起搏器，行心肌活檢術，明確診斷及判斷預后［8］，轉入普通病房。

2 護理

2.1 ECMO 的管理

2.1.1 管路的護理：本文3例暴發性心肌炎患者均在清醒狀態下，疾病發展初期行IABP、VA-ECMO及臨時起搏器植入術，較昏迷患者管路相對少，且易與患者溝通取得配合（必要時給予保護性約束［9］），所有的管路均緊密連接，妥善固定，管路通暢不打折，每班觀察管道固定情況，進行規范化管路護理［10］，避免非計劃性拔管［11］，每天評估患者病情，盡早拔管，避免發生導管相關性感染［12］。運行過程中出現異常及時處理。

2.1.2 抗凝的管理：ECMO應用期間血液與非內皮表面的接觸將導致血小板激活，從而繼發血栓形成和血液破壞［13］，因此抗凝管理至關重要。活化部分凝血活酶時間（APTT）聯合活化凝血時間（ACT）的監測是判斷有無出血及血栓事件的有效方法［14］。在患者無明顯出血的情況下使ACT維持在 180～200 s，APTT 維持在 60～80 s，ECMO運轉過程中每2 h監測ACT，每4 h監測APTT，若凝血時間不穩定可縮短監測ACT時間，每1 h監測，若臨床上ACT與APTT值相差太大則以APTT為標準，避免誤差，根據測得值合理抗凝且每班觀察膜肺兩端有無血栓情況。臨床上最常用的是抗凝藥物是普通肝素，而肝素誘導的血小板減少癥［15］時有發生，一旦出現則可以用直接凝血酶抑制劑代替肝素進行抗凝管理［13］。本文3例患者在使用肝素鈉抗凝2～5 d均出現血小板明顯減少，予更換比伐盧定并輸注血小板。

2.2 生命體征的監測

本組案例均實施24 h特級護理，嚴密監測心電、血氧飽和度、血流動力學變化，觀察患者皮溫及精神狀況；每天床邊彩超監測心功能情況，根據測得中心靜脈壓合理輸液，準確記錄24 h出入量；及時追蹤抽血結果，如高敏cTnI、BNP、血鉀、乳酸、肝腎功能、凝血功能、血常規、血氣等，檢驗結果的變化能夠反映疾病治療的效果；盡量避免因使用ECMO導致貧血、溶血或肝素誘導的血小板減少癥，并及時給與處理。本文1例患者在ECMO置管第2天頻發竇性停搏，患者意識清，未發生血流動力學改變，通知醫生予植入臨時起搏器。

2.3 并發癥的預防

2.3.1 出血及血栓形成：出血和（或）血栓事件是ECMO運行中最常見的并發癥［16］，致死性的出血與血栓發生率占10%～33%［17］。責任護士每班觀察穿刺部位有無出血、腫脹，皮膚有無瘀斑及散在出血點，同時觀察有無消化系統、泌尿系統及大腦等出血，如口鼻腔出血、血便、血尿和神志改變，以及血紅蛋白有無明顯降低等。每小時用手電筒觀察膜肺兩端有無血栓，ECMO有無抖管，轉速流量是否匹配，觀察患者下肢皮溫及腿圍。

2.3.2 感染：ECMO置管時應保持最大無菌屏障，避免跨越無菌區，對于ECMO管路，每天進行更換輔料，有滲血及滲液時隨時更換，操作時嚴格無菌，密切關注置管處皮膚有無紅腫、化膿以及血象有無升高。日常工作中醫護人員注意手衛生，避免院內交叉感染，根據患者情況合理使用抗生素［18］。

2.3.3 下肢缺血：本組3例患者均選擇穿刺左股進行VA-ECMO植入術，有研究［19］表明，股動脈插管極易導致下肢的血流灌注阻塞，造成下肢缺血。責任護士需每班觀察足背動脈搏動、皮溫及皮膚顏色情況，指導患者行踝泵運動［20］。本組中1例患者在植入ECMO 2 h后訴ECMO術肢肢體疼痛伴麻木，行床邊彩超下肢無血流，予建立ECMO側肢循環后，血流恢復，缺血改善。盡早進行有效的護理干預，可使下肢血液循環障礙降至最小［21］。

2.4 疼痛的護理

患者因病情及管路原因長時間臥床，活動受限，容易引起腰部疼痛等不適，慢性疼痛會引起患者焦慮、抑郁等負面情緒［22］，依從性降低，從而影響治療效果。及時采取干預措施可以減緩患者疼痛，如酌情給予側臥位（臨時起搏器患者應避免右側臥位［23］），軸線翻身，適當搖高床頭（勿超過30°），根據患者情況給予鎮痛藥物［18］等。本組 3例患者均予持續小劑量靜脈泵入枸櫞酸舒芬太尼，除1例下肢缺血患者訴肢體疼痛，其余均可安靜休息。

2.5 心理護理

CCU屬重癥無陪病房，患者病情危重，極易導致患者恐慌、焦慮等，甚至發生ICU綜合征［24］。研究［25-26］顯示，積極的心理資本和疾病感知與患者恐懼疾病進展的心理水平密切相關。針對此類患者，醫護人員需要主動了解患者心理，多關心、多陪伴、多交流；積極與患者溝通病情，讓患者了解現階段的治療以及愈后效果，鼓勵患者；同時注意傾聽患者主訴，從源頭解決原因。本組中1例患者心理負擔重，在進行合理的疏導后，緩解了心理壓力，能夠積極配合治療。

2.6 飲食及睡眠管理

FM患者宜進食清淡、易消化食物，少量多餐，酌情給予水果，以保證機體正常營養需求，提高機體免疫力。本組中有2例患者早期食欲不振，進食量少，予靜脈補充營養，待食欲恢復后增加經口進食量。臥床休息是針對各種健康問題的一種常用的干預措施［27］，可降低心肌細胞的耗氧量，有助于患者心臟恢復。為確保睡眠治療及治療效果，本組3例患者每晚均給予舒樂安定1～2 mg，未發生不良反應。

3 討論

FM因前驅癥狀類似感冒或消化道疾病，不易引起重視，錯誤的診斷及治療往往會延誤病情，搶救需要消耗更多的人力、物力和財力，且愈后效果欠佳。因此，針對FM，需要早診斷，早治療，適當的應用機械輔助，使治療達到最優化，提高患者愈后生存質量。該類患者的日常護理中需要注意生命體征變化及儀器管理，清醒狀態下的患者更易取得配合進行治療，同時應注意患者主訴，避免并發癥。本組中3例FM患者均預見性使用ECMO輔助治療，其參考的依據如下：均在IABP輔助治療及血管活性藥物使用情況下血流動力學仍糾正不明顯，左室射血分數持續下降，cTnI及BNP急劇上升，1例患者出現傳導阻滯，1例患者心率維持130次/min不降。醫護人員正確評估病情，預見性給予干預，是有效控制疾病發展的重要措施，能夠更好地促進患者康復。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。