1例大皰性類天皰瘡合并腦積水并發呼吸障礙患者的護理體會

張 瑩

（北京市大興區中西醫結合醫院 康復科， 北京， 100076）

大皰性類天皰瘡是一種因為身體免疫功能出現異常情況而造成嚴重的大皰性皮膚病，臨床癥狀以皮膚黏膜組織或者紅斑上出現不能有效愈合的松弛性大皰為主。大庖性類天皰瘡好發于老年人，臨床上以軀干、四肢出現張力性大皰為特點，主要特征是皰壁厚、緊張不易破的大皰，病程慢性，預后一般良好。但該疾病若未得到及時有效的干預，則會進一步加重皮損，且預后復發率高［1］。因此，為該類患者采取針對性、個性化干預措施對促進病情好轉具有積極作用。本文總結1例大皰性類天皰瘡合并腦積水并發呼吸障礙患者的護理經驗，現報告如下。

1 臨床資料

患者女性，86歲，主因“腦積水術后伴呼吸功能障礙”于本院ICU治療5 d，病情平穩后，于2022年2月28日，14：59平車入康復科繼續治療，患者神志淺昏迷，留置胃管、尿管、CVC、氣管插管呼吸機輔助通氣。全身散在紅斑，可見水泡，且有破潰。①既往史：高血壓病史30余年；冠心病、冠脈支架植入術后、高脂血癥病史、動脈粥樣硬化11年余；慢性支氣管炎、骨質疏松、慢性胃炎、反流性食管炎病史3年；大皰性類天皰瘡病史半年余。②生命體征：體溫36.6℃，脈搏 83次/min，呼吸機輔助通氣，血壓 124/77mm Hg。③神志：淺昏迷，雙側未引出眼旋，雙側瞄孔不等大等圓，左側直徑約3.5cm，對光反射靈敏，右眼直徑約6mm，對光反射消失。④肌力：雙下肢肌張力增高，以右下肢為主；肌張力1+級。⑤皮膚：全身散在紅斑，可見水泡，背部及四肢明顯，有破潰。⑥血常規：白細胞10.63×109/L，中性粒細胞7.70×109/L，C反應蛋白（CRP）23.1mg/L，白蛋白32.9g/L。⑦肺部影像學檢查：雙肺多發滲出/炎癥，雙側胸腔積液。

患者入科后，給予中西結合干預，針灸以醒腦開竅、疏通經絡，其意識由原本淺昏迷轉變為意識清楚；康復鍛煉呼吸功能，患者順利脫機，可自主呼吸；西醫及時控制感染配合中醫益氣活血，創面愈合，未新產生皰疹；中藥給予補陽還五湯加減，有效的抑制患者產生新的皰疹；出院時，患者肺部功能明顯改善，腦水腫程度明顯減輕，出院后1周隨訪，患者居家情況良好，未見新發皰疹。

2 護理

2.1 護理評估

患者入科后即開展護理評估，包括：⑴生命體征：體溫 36.6℃，脈搏 83次/min，呼吸機輔助通氣，血壓124/77mm Hg。⑵神經功能：①格拉斯哥昏迷指數評分（GCS）：9分；②雙側瞄孔不等大等圓，左側直徑約3.5cm，對光反射靈敏，右眼直徑約6mm；③肌力：雙下肢肌張力增高，以右下肢為主。⑶皮膚情況：①存在全身多處大皰性類天皰瘡破損；②壓瘡評估量表（Braden）壓瘡評分9分，分數處于較低水平，發生壓瘡的可能性較高［2］。⑷日常生活活動評分（ADL）：①0分；②重度依賴；③精神狀況為淺昏迷。該量表對患者洗澡、穿著等6個方面進行評估，從難到易的順序開展，總分為100分，當分數低于40分，則表明功能重度損害；分數在41～60分，中度損害；高于61分，則表明輕度損害［3］。該患者ADL評分0分。

2.2 護理計劃

2.2.1 原因分析：意識障礙可能與患者腦術后腦水腫所致大腦功能受損有關；皮膚完整性受損與患者大皰性類天皰瘡、長期臥床有關；感染與患者肺部感染、氣切狀態呼吸機輔助通氣引起的吸入性肺炎有關；營養失調，營養攝入不能滿足機體需要量；存在靜脈血栓、肺栓塞等潛在并發癥風險。

2.2.2 護理目標：減輕腦水腫程度，使患者意識障礙逐漸減輕或意識清楚；預防壓瘡發生，減少創面糜爛促進創面愈合；控制感染；加強營養支持，確保營養攝入滿足機體需要量；積極預防，防止血栓形成或無血栓形成。

2.3 護理措施

2.3.1 基礎護理：①環境護理：患者高齡，基礎疾病多，體質弱，室內溫度保持在18～20℃，相對濕度保持在正常范圍。保持床單清潔、干燥，降低污染風險。②嚴格執行無菌操作：氣管切開處定時換藥，及時清除水泡內滲液，及破潰處皮膚。③保持呼吸道通暢：患者氣切狀態，由呼吸機輔助呼吸，及時吸痰，抬高床頭，預防窒息。④密切觀察病情變化：密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化及缺氧情況。

2.3.2 中西醫聯合護理：以醒腦開竅、健脾、去除體內濕氣為主。①頭皮針：選穴額中線、頂中線、對側頂顳前斜線、對側頂顳后斜線；②艾條灸足三里：足三里具有健脾、滲濕氣，去除體內濕氣的作用。③穴位貼敷/便秘推拿：選穴神闕穴，保持大便通暢。其次，由于大皰性類天皰瘡患者需要長期大劑量使用激素類藥物（如甲強龍）進行治療，患者存在腦梗死、腦水腫，在中藥治療基礎上合并應用活血化瘀藥物，密切監測患者血壓、血糖、電解質及精神、睡眠情況［4］。根據患者實際情況使用補陽還五湯進行加減治療，并且使用中藥外敷干預，起到清熱解毒、祛濕止癢的作用。

2.3.3 飲食護理：加強營養評估與治療，TPF營養液500 mL口服，每餐增加牛奶250mL，輸注人血清白蛋白加強營養，增強機體抵抗力。囑患者食用高纖維、高蛋白的食物，忌食辛辣刺激食物。

2.3.4 皮膚護理：①創面換藥時應嚴格無菌操作括：碘伏消毒+0.9%氯化鈉注射液脫碘，有大皰者先抽盡皰液，痂皮厚者適當去除，用中藥水浸泡的紗布冷濕敷15～20min；②對于直徑達到1cm 及以上的水皰，消毒水皰及周圍皮膚后，給予 1mL無菌注射器針頭連接 5mL無菌注射器針筒沿水皰根部皮膚平行方向刺入水皰，抽吸皰液，避免因針頭過大，造成局部損傷面積過大，盡量保持表皮的完整；③使用氣墊床，每2小時翻身拍背，翻身時避開皮損位置，動作應輕柔，切忌拖拉，以免加重皮損，手腕部及雙足踝部給予軟枕墊高，避免皮損、水皰部位受壓［5］。下肢使用軟枕分隔，避免雙足雙下肢之間的摩擦，加重皮損，減少細菌入侵；④及時清潔并修剪指甲，避免患者抓傷造成皮膚破潰感染，必要時約束雙手［6］。

2.3.5 心理護理：患者由ICU轉入本科，神志淺昏迷，可進行促醒技術，耳邊播放患者喜歡或常聽的歌曲，錄制家屬語音，實施音樂療法。脾胃不和者，選宮調式曲目《秋湖月夜》、《鳥投林》，促進恢復意識。其次，向患者和家屬介紹疾病基本知識、治療和護理方法，使患者家屬了解患者病情發展及好轉過程，提高其對疾病知識的認知與理解，使其積極配合治療［7］。

3 討論

大皰性類天皰瘡屬于臨床重癥自身免疫性疾病，發病機制為自身免疫功能紊亂，而由于皮損面積大、皮膚糜爛及水泡分布廣泛等原因，若未得到及時有效的干預，本病患者極易發生繼發感染，導致預后較差。中醫治療大皰性類天皰瘡有中醫內治法、中醫外治法、中藥等多種治療，臨床實踐證實，中醫治療預后更好，遠期療效佳，能有效避免不良反應，減少患者痛苦［8］。

大皰性類天皰瘡臨床較少見，西醫治療雖起效迅速，但常造成明顯不良反應，患者治療依從性較差。為防止單一用藥的局限性，臨床采用中西醫聯合用藥，以促進創面愈合［9］。本研究在中醫整體觀與辨證論治的基礎上，采用無菌換藥、中藥外敷治療傷口等個體化護理方法，加強患者神經、肢體及呼吸等功能方面的康復鍛煉，效果明確。通過采取中西醫聯合護理方案，首先處理水泡，抽吸水泡內滲液，等待不再有滲出液時，于皮膚完整采用中藥冷濕敷，清熱解毒，祛濕止癢；皮膚破潰處，使用康復新液涂抹患處，達到通利血脈，養陰生肌的作用；另加鹵米松三氯生乳膏和夫西地酸乳 1∶1 混合后涂擦于破潰皮膚上，達到消炎、止癢、殺菌的作用。操作過程應注意每一個步驟處理完都要晾干后再進行下一步驟的處理。大皰性類天皰瘡的整體干預原則是以保護皮膚黏膜，防止繼發感染和并發癥。此外，該案例患者為高齡人群，干甚功能無法承受過多的藥物負荷，因此，治療以中藥為主，辛開苦降，升清降濁，疏調氣機，調和陰陽，攻補兼施，熱毒而清，效果顯著。中醫治療強調全面辨證，治病必求其本的重要性，同時要在整個治療中，細致體察舌脈變化，及時增減藥物，全面促進患者康復。

綜上所述，在大皰性類天皰瘡臨床治療過程中需對患者實施針對性、個性化的護理干預方案，中西醫結合，標本兼治，有利于改善其臨床療效與預后，提高患者臨床治療的依從性與滿意度。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。