1例賁門癌患者免疫治療過程中出現隱源性機化性肺炎的護理

吳 晶

（北京醫院 國家老年醫學中心 中國醫學科學院老年醫學研究院 保健醫療部， 北京， 100730）

賁門癌屬于胃癌的一種，在胃癌中約占33%［1］。真正的賁門癌是指賁門解剖部位發生的癌癥，國內通常認為其位于食管胃交界處下方2 cm內［2］。賁門癌發病隱蔽，分化程度低且侵襲力強，浸潤范圍較廣，故發病早期癥狀不明顯，一經發現大多為中晚期，免疫治療成為了當前重要的治療方法之一。隨著2018年6月15日我國首個程序性死亡受體1（PD-1）免疫檢查點抑制劑（PD-1單抗）的正式獲批，中國由此進入免疫治療時代。有研究［3］表明納武立尤單抗（Nivolumab）在治療難治性晚期胃癌或胃食管癌患者中具有持久的抗腫瘤活性，并能明顯延長患者的總生存期（OS），且具有較好的安全性。免疫治療的毒性和傳統放化療不同，在臨床應用中帶來了新的問題，當免疫耐受失衡累及正常組織時，會導致免疫相關不良反應（irAEs）。隱源性機化性肺炎（COP）是嚴重的免疫相關不良反應，有報道機化性肺炎的發病率估計為6～7/10萬，其中約超過半數為COP，但 COP 確切的發病率目前尚不清楚［4］。COP屬于急性亞急性間質性肺炎中的一種，臨床上多亞急性起病，纖維化可逆轉。偶有急性起病者，臨床表現為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）［5］，如果不及時治療，可發生呼吸衰竭而死亡。目前，我國以納武立尤單抗（Nivolumab）為代表的PD-1抗體在腫瘤免疫治療中導致的COP的相關護理文獻較少。本文總結1例賁門癌患者免疫治療過程中出現COP的治療和護理過程，為臨床工作提供參考。

1 臨床資料

患者老年男性，70歲，既往體健。2019年5月16日診斷為賁門癌，2019年5月30日起行3程化療，評價療效為部分緩解。第4～6周期調整化療方案，復查評價效果維持部分緩解。于2019年9月24日行全麻下開胸食管胃部分切除食管胃弓下吻合加淋巴結清掃術，術后于2019年11月11日化療1程，化療后出現III度惡心、嘔吐，2019年11月25日起改變化療方案，行2、3、4程化療。2020年10月27日復查，可疑腫瘤復發，轉移可能性大，左肺下葉斑片條索影，考慮良性，左側胸腔極少量積液。

2021年1月行細胞免疫治療及PD1抑制劑治療，每3周治療1次，暫緩化療。于2021年1月5日起行RAK細胞回輸治療連續3 d并予Nivolumab（PD1抑制劑）200 mg靜脈滴注治療3個療程，治療過程順利，患者出現輕度乏力，間斷感惡心，無嘔吐，伴燒心、反酸，口服抑酸、胃動力藥物及胃粘膜保護藥物可緩解。2021年4月復查，考慮腫瘤進展，給予Nivolumab基礎上加用阿帕替尼及放療。2021年5月5日開始放療，于6月9日結束放療。2021年5月4日—6月9日口服阿帕替尼，患者出現納差，乏力，伴惡心，血壓增高，給予對癥治療后好轉。2021年7月14日復查CT及PETCT，局麻下行淋巴結活檢術，臨床考慮轉移性胃腺癌。考慮腫瘤進展，繼續PD-1單抗免疫治療、細胞免疫治療聯合白蛋白紫杉醇單藥化療，必要時聯合放療。2021年10月11日復查多處淋巴結較前明顯縮小，初步評價療效為部分緩解。

2021年10月25日—10月28日，間斷使用PD-1及輸注NK細胞治療。2021年11月16日復查CT示雙肺多發斑片、實變影，考慮COP可能性大，免疫治療相關可能，給予暫停PD-1免疫治療及NK細胞治療，給予激素治療，遵醫囑予甲強龍60 mg靜脈滴注治療，1次/d，3 d后復查胸部CT，雙肺斑片、實變影較前略有吸收，遵醫囑將甲強龍減量至40 mg靜脈滴注治療，1次/d，10 d后復查胸部CT，雙肺斑片影較前吸收，遵醫囑將甲強龍改為40 mg口服。

2021年12月3日復查，胸CT結果顯示雙肺斑片影較前吸收良好，將甲強龍改為36 mg口服，之后每周減量4 mg。同時發現患者前胸部、頸部散在紅斑及成簇水皰，診斷為帶狀皰疹，給予抗病毒藥物，營養神經類藥物口服，并給予阿昔洛韋乳膏外用，患者瘙癢疼痛明顯時加服普瑞巴林等治療。2021年12月13日因患者瘙癢難忍，夜間睡眠質量極差，給予患者加服鹽酸文拉法辛緩釋膠囊（怡諾思），并請針灸科予針灸治療，并間斷行頸叢神經節阻滯治療，1周后患者病情穩定，免疫治療相關性肺炎好轉，皮膚紅斑消退，患者出院，并囑定期復查。

2 護理

2.1 保護性隔離

腫瘤患者本身的免疫力相較其他人來說比較低，對其日常的診療和護理工作要嚴格注意保護患者。對患者進行單獨房間進行管理，房間門口放置減少探視的提示牌，要求保潔人員用500mg/L消毒液（健之素）對房間內家具、地板進行清潔。患者飲食餐具單人單用，并使用高溫蒸汽方法對餐具進行消毒。所用醫療器具單人單用，體溫計、血壓測量儀、監護儀、聽診器等放在患者房間內。責任護士在護理多個患者時，護理操作時嚴格遵照先護理普通患者后護理有傳染性疾病患者的原則，避免交叉感染，并做到按規定洗手，規范佩戴口罩，在進行嚴格無菌操作時，穿隔離衣，戴無菌手套及一次性防護帽。

2.2 專科護理

專科護理方面包括體位護理、吸氧護理、輸液港的維護、體質量管理和癥狀監測。體位護理：指導患者休息時采取有利于呼吸的體位，將床頭抬高30°～45°。吸氧護理：遵醫囑給予患者間斷吸氧，調節合適的氧流量，并告知患者禁止調節氧濃度，進行用氧安全的宣教。指導患者霧化后如何有效排痰，以身示范并給予患者拍背，促進排痰。輸液港的維護：患者使用輸液港輸注藥物，要嚴格無菌操作進行輸液港的維護和使用，每班關注輸液港敷料情況及周圍皮膚。體質量管理：管理患者體質量，每周測量和記錄體質量變化。癥狀監測：神經節阻滯后患者出現一系列神經癥狀，如治療側眼瞼下垂、嘴角歪斜、一側上肢無力等，應注意患者安全。此外，應關注患者主訴，有異常及時通知醫生，并遵醫囑進行相應處理，注意相應診療后患者的情況，進行嚴密的病情觀察。

2.3 基礎護理

基礎護理包括病房環境、飲食指導以及日常生活。保證房間內適宜的溫濕度，患者為老年人，且偶有咳嗽，無痰咳出，病房空調溫度保持在22～24℃，濕度50%～60%。保持病室床單位的清潔和舒適，指導患者多飲水，進食營養豐富的易消化食物，每日進食一些水果的攝入。告知患者注意休息，尤其是夜間睡眠差時，囑患者日間增加適量睡眠時間，可進行適度活動，如出汗后注意保暖并及時更換潮濕的衣物。外出檢查時，添加衣物，指導患者戴口罩，戴帽子，做好保暖，檢查歸來要洗手，做好防護。

2.4 皮膚護理

管理患者疼痛情況，患者皰疹處皮膚瘙癢疼痛，每日采用疼痛數字評分法（NRS）對其進行疼痛評估，根據疼痛程度，遵循“三階梯止痛原則”給藥。每日按時遵醫囑按時給予患者皰疹處外涂抗病毒阿昔洛韋乳膏，涂藥前用無菌棉球蘸取適量生理鹽水輕輕擦拭殘余藥膏后待干，再使用無菌棉簽涂抹適量藥膏，采用“畫圈方式”促進藥物吸收，并用無菌紗布與衣物隔開，防止衣服對皰疹的刺激。患者行針灸治療后4 h內避免沾水，并注意保暖。患者行神經節阻滯后，使用無菌敷料保護，避免皮膚感染。

2.5 用藥護理

患者長時間使用激素治療，易出現多種不良反應，需要及時發現、及時處理。針對消化道出血，需遵醫囑預防性使用胃黏膜保護藥物，主要措施：靜脈輸注激素前先給予胃黏膜保護藥物輸注；改為口服治療后，餐前半小時給予口服胃黏膜保護藥物，并囑患者進餐時服用激素藥物；同時觀察患者有無嘔血、黑便、胃部不適等消化道癥狀，遵醫囑留取便標本進行實驗室檢查。積極預防患者骨質疏松，遵醫囑給予鈣劑治療。關注患者皮膚是否出現水腫，每班護士要觀察患者下肢皮膚，及時發現水鈉儲溜等情況，并關注患者排尿情況。關注是否有脂肪重新分布的情況，如滿月臉、向心性肥胖。患者因皰疹導致的皮膚處瘙癢疼痛難忍并且嚴重影響患者睡眠情況，加服精神類藥物，嚴密觀察服藥后的癥狀變化。

2.6 心理護理

患者因病情變化出現輕度焦慮，再加之患者睡眠質量差，遵醫囑給予安眠藥物，夜間查房時動作輕柔，主動關心患者疾病情況，耐心傾聽主訴，多采用鼓勵性語言，增強患者信心。患者喜愛讀書，科室為其提供一些閱讀書籍；播放電視節目，轉移患者注意力，舒緩焦慮情緒，使其身心放松，調整心態。患者在進行神經節阻滯后出現肢體無力等癥狀，向患者解釋是藥物正常反應，癥狀會隨著藥物吸收而逐漸消失，緩解患者恐懼心理。患者如出現滿月臉、向心性肥胖等，要及時告知患者用藥結束后，癥狀即可逐漸消失，提高患者用藥積極性。患者沒有陪護人員，護士多與其進行溝通，溝通語言真切平和，讓患者感受到溫暖。

3 討論

COP屬于特發性間質性肺炎的一種，其診斷源自于病理學上的機化性肺炎，機化性肺炎是有一些明確病因的，排除已知病因后，仍找不到病因的即為COP。COP起病初大多病情較輕，常伴有發熱、刺激性咳嗽、全身乏力、體質量下降等流感樣癥狀［6］，所以患者在出現上述癥狀時一定要警惕，及時發現病情變化采取及時的處理，而且激素治療效果好［7］。目前，免疫治療是癌癥的重要的治療方法，COP作為其嚴重的并發癥需要得到重視。在患者進行免疫治療過程中即需要臨床工作者嚴密的觀察，警惕COP的出現。如合并COP的發生，應積極配合相應的治療方法，根據患者的癥狀進行護理工作。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者選題特殊，通過特殊案例報告讓更多臨床護士知曉該特殊少發疾病，了解隱源性機化性肺炎并借鑒其成功護理措施，具有臨床實踐指導價值。