災難醫(yī)學視角下的臨界醫(yī)療教育研究

曾 奇，王琳琳，邢旭亮，梁慧敏

（牡丹江醫(yī)學院，黑龍江 牡丹江 157000）

我國幅員遼闊，氣候多樣，是世界上災難多發(fā)且嚴重的國家之一。面對各種復雜的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，嚴峻地考驗著我國對災難的應急處理與治理能力，各級政府無論在災害的預防與公共教育，還是在災難的救援與處理機制上都存在問題，災難應急暫時還沒有得到社會和政府的重視，沒有建立起成熟運作的災難醫(yī)學緊急救援體系及災害救援教育體系。因此，開展基于災難醫(yī)學的臨界醫(yī)療教育，對完善具有中國特色的災難醫(yī)學緊急救援體系具有重要的理論意義和現(xiàn)實意義。

1 災難醫(yī)學與臨界醫(yī)療

災難醫(yī)學的提出最早始于1973年德國美因茨的國際會議[1]，經(jīng)過幾十年的發(fā)展逐漸得到各國認可。世界衛(wèi)生組織（WHO）將災難定義為任何能引起設施破壞、經(jīng)濟嚴重受損、人員傷亡、健康狀況惡化的事件，如規(guī)模已超出事件發(fā)生社區(qū)的承受能力而不得不向外部尋求專門救援時，可稱其為災難[2]；災難醫(yī)學是研究在災難條件下維護人民群眾的身體健康、生命安全、傷病預防和救治的組織工作與技術措施的醫(yī)學學科[3]，是為受傷病員提供醫(yī)療服務的科學。而災難的發(fā)生具有隨機性，因此不可能有大規(guī)模成建制的醫(yī)療機構坐等任務，需要在災難發(fā)生時根據(jù)災難的特點，集中各方力量，隨機組織救援隊伍。災難醫(yī)學區(qū)別于臨床醫(yī)學，又與臨床醫(yī)學密切相關，尤其是公共衛(wèi)生和預防醫(yī)學，無論是災難導致的原發(fā)性疾病還是繼發(fā)的傳染性預防都離不開公共衛(wèi)生和預防醫(yī)學的支持，同時，災難醫(yī)學還要求救援人員有心理學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)學美學、管理學等現(xiàn)代醫(yī)學知識儲備。我國是自然災害頻發(fā)的國家，隨著人為災難不斷衍生，往往需要大量的救援人員。面對繁重的救援任務，一方面存在救援專業(yè)人員緊缺的局面，另一方面又存在專業(yè)救援人員知識儲備不足的情況，這就需要建立一支臨界醫(yī)學機動隊伍，在災難發(fā)生時可有效地補充，開展災難救援工作，緩解災難救援的工作壓力。在災難視角下，由于傷情救治的復雜性，往往使患者的救治不能立竿見影，需要階段性的或長期的醫(yī)療介入，這就需要大量護理人員。而隨著我國老齡化步伐的加快，越來越多的人面臨著醫(yī)療護理的壓力，我國床護比只有1‰左右，顯著低于約為5‰的國際水平，遠遠不能滿足我國臨床需求。災難醫(yī)學的對象往往是大規(guī)模的受災人群，面對護理人員匱乏現(xiàn)狀，需要大量的臨界醫(yī)療護理人員的介入。臨界醫(yī)療護理人員是指服務于醫(yī)院術后，因傷病活動受限、臥床及失去自理能力的患者，受雇于患者及其家屬，對患者進行日常護理和幫助的人。臨界醫(yī)療是護理工作的延續(xù)，可有效解決臨床護士數(shù)量不足與勞務不足的問題，雖然臨界醫(yī)療護理人員沒有經(jīng)過國家正規(guī)醫(yī)療體系的培訓，但從事與醫(yī)療康復息息相關的工作，對患者的康復和預后也起著至關重要的作用。“三分治療，七分護理”是指醫(yī)護人員對患者的后續(xù)的護理工作也同樣重要。臨界醫(yī)療護理人員日常可從事普通的臨界醫(yī)療服務工作，災難發(fā)生時可迅速轉換身份，參與到災難救援工作中，即可解決災難狀況下醫(yī)護人員嚴重不足的問題，又可提供專業(yè)的護理救援服務，是我國災難救援隊伍的有益補充。

2 災難醫(yī)學視角下臨界醫(yī)療教育的必要性

中國是世界上災難發(fā)生最嚴重的國家之一，每年因自然災難造成的死亡人數(shù)高達20 000余人[4]，而臨界醫(yī)療護理人員不由醫(yī)院管理，醫(yī)院也沒有專門的管理部門，由于其沒有經(jīng)過規(guī)范化的培訓，很容易因護理不當導致醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。雖然我國的災難醫(yī)學臨界醫(yī)療教育起步較晚，但培養(yǎng)一支高素質(zhì)的災難救援臨界醫(yī)療護理人才隊伍是減災的有效途徑，因此，建立適合我國災難醫(yī)學臨界醫(yī)療教育體系，實施標準化的培訓與考核制度，保障災難環(huán)境下從事臨界醫(yī)療護理人員的正當權益及患者安全，做好臨界醫(yī)療護理人員的培訓及管理，開設臨界醫(yī)療護理人員標準課程，提高臨界醫(yī)療護理人員對疾病控制能力、處理能力及與各方救護人員的協(xié)作能力，對提高我國災難救援的效率與效果十分必要。

3 臨界醫(yī)療教育的內(nèi)容

災難醫(yī)學臨界醫(yī)療教育體系尚未確立，掌握災難事故的特征、規(guī)律，明確臨界醫(yī)療教育的培訓內(nèi)容尤為重要，其涉及災害救援的各個方面和階段[5]。

3.1 災難前預防：成立專業(yè)臨界醫(yī)療教育培訓機構

雖然災難的發(fā)生在日常生活中是小概率事件，但只有未雨綢繆，加強我國的災難救援體系建設，才能將災難的損失降到最低。這就需要政府的高度重視，成立專業(yè)臨界醫(yī)療教育培訓機構，監(jiān)督其與勞動者建立勞動關系，實行從業(yè)人員持證上崗制度。護理人員與教育培訓機構簽訂正規(guī)的用工協(xié)議，明確各自的權利和義務，形成有效制約；教育培訓機構與醫(yī)療機構也要相互合作，根據(jù)災難的性質(zhì)與特點調(diào)配人員，有效銜接患者基礎護理服務與專科護理服務。只有三方有效的制約及合作才能按照規(guī)定良性發(fā)展。

3.2 災難前準備

3.2.1 實施制度化管理，制訂臨界醫(yī)療教育培訓方案 不以規(guī)矩不成方圓。任何一項制度的實施，若想有序進行都要提前打好基礎。突發(fā)的自然災害（如火山爆發(fā)、地震、洪澇、災害、傳染病疫情等）都需要大量的臨界醫(yī)療護理人員介入，但救援的性質(zhì)又有很大的不同，臨界醫(yī)療護理人員需要的技能也有所區(qū)別，因此建立臨界醫(yī)療學科庫，根據(jù)需要培養(yǎng)不同的臨界醫(yī)療護理人員，制訂針對性的教育培訓方案和資格考試制度，只有合格者才能在災難發(fā)生時有序、有效地開展救援。

3.2.2 建立標準化課程體系 目前，我國臨界醫(yī)療護理人員的知識儲備尚可，但系統(tǒng)性的知識還有待加強。在災難環(huán)境下，超負荷的工作量、極端的環(huán)境、來自生理及心理的壓力都是對臨界醫(yī)療護理人員的嚴峻考驗。因此，對臨界醫(yī)療課程體系的建立不僅要考慮其醫(yī)學基礎知識、職業(yè)技能的掌握，同時也要注重職業(yè)道德的培養(yǎng)。臨界醫(yī)療教育課程體系設計見圖1。

圖1 臨界醫(yī)療教育課程體系設計

3.2.3 開展多形式的教育培訓 單一的教育模式已無法滿足醫(yī)護人員的學習需求[6]，臨界醫(yī)療護理人員的教育也不能僅采用單一的教學模式。可在學校對其培訓，采用模擬訓練、參加學術交流會議、網(wǎng)絡媒體遠程教學等滿足不同層次臨界醫(yī)療護理人員對災害護理知識的需求；可對相關協(xié)會志愿者普及災害護理知識；可通過社區(qū)舉辦講座，通過角色扮演、情景模擬、觀看災害護理視頻課程等普及災難護理知識。臨界醫(yī)療課程設計也要緊跟時代步伐，隨著5G網(wǎng)絡、人工智能、邊緣計算等現(xiàn)代信息技術加速迭代，臨界醫(yī)療教育采用互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)教學資源相結合方式，準確、科學、合理地設計教學內(nèi)容，豐富教學模式。

3.3 災難應對

3.3.1 模擬災害護理訓練 臨界醫(yī)療護理是一門實踐性很強的學科，除了在課堂上掌握專業(yè)的醫(yī)療知識外，還要讓護理人員走出去，在實踐中提升能力。學校或培訓機構每年應對相關人員進行2～3次模擬災害救護訓練，采用實景模擬演練或利用現(xiàn)代科技A R技術、智能可穿戴設備等建立虛擬仿真空間，為學員提供迅速、準確、個性化的教育培訓服務，同時分層次、分等級開展臨界醫(yī)療護理實踐訓練，使臨界醫(yī)療護理人員在災難發(fā)生時有充分的心理準備進行救護，切實減少人員傷亡，在演練中形成一套固定的流程，積累救護經(jīng)驗，提高護理部門的應急能力，最大限度地保障患者的生命安全和健康[7]。

3.3.2 建立專業(yè)人才庫，設置職位晉升通道 培訓機構要與救援指揮部建立聯(lián)動機制，根據(jù)災前培訓內(nèi)容、受訓人員特長建立專業(yè)人才庫，在災難發(fā)生時就可迅速根據(jù)災難類型、不同學科需要從專業(yè)人才庫中抽調(diào)人員，達到有的放矢、有效救治的目的。同時，要讓臨界醫(yī)療護理人員有職業(yè)認同感與使命感，設置職位晉升通道，設立高額的保險賠付，讓臨界醫(yī)療護理人員在救援時全力以赴，沒有后顧之憂，這樣才能留住人才，使臨界醫(yī)療長期、有序發(fā)展。

3.4 災后反饋：健全考核反饋機制

災難的發(fā)生都是隨機、毫無征兆的，臨界醫(yī)療護理人員的介入也往往是臨危受命，前期培訓效果如何、患者護理效果如何、家屬是否滿意都需要實踐來反饋。根據(jù)臨界醫(yī)療護理人員的實際工作情況，教育機構及時進行總結與梳理，廣泛收集護理人員、家屬、用工單位的建議和意見，及時調(diào)整培訓與管理思路，定期對護理人員理論知識和操作技能進行考核，以便更加合理地調(diào)整培訓方案，健全考核反饋機制。

4 亟待解決的問題

4.1 提高救治水平

我國災難護理教育起步較晚，臨界醫(yī)療教育水平也亟待提高，政府要從政策支持、經(jīng)費投入、人才培養(yǎng)等方面加以扶持，提高護理人員的社會地位，增強其社會認同感及職業(yè)自豪感，逐步提高我國的臨界醫(yī)療教育水平。

4.2 加強高素質(zhì)師資培訓隊伍建設

提高護理人員的救治水平是培養(yǎng)臨界醫(yī)療護理人才的根本保證。而護理人員的救治水平與師資培訓隊伍教學水平緊密相關。培訓隊伍既要有一定經(jīng)驗與培訓技巧的教師，更要有一線災難救援經(jīng)驗豐富的專家，在災難環(huán)境中，往往面臨著生與死的抉擇，不僅指受災者，更是對臨界醫(yī)療護理人員的考驗，因此受訓人員要有真本事、真能力。

4.3 規(guī)范教學大綱和教學計劃

臨界醫(yī)療教育要建立及完善多元化的課程體系，規(guī)范教學大綱和教學計劃，根據(jù)不同的災難救援內(nèi)容編寫教材、完善教學內(nèi)容。可采用集中培訓方式，也可借助互聯(lián)網(wǎng)教學平臺采用多元化教學模式提高培訓效果。

通過2012年的汶川地震、2013年的非典及2019年末延續(xù)至今的新冠肺炎疫情，必須探索出一條災難視角下適合我國的醫(yī)療發(fā)展道路，利用智慧化教學手段構筑立體化、全方位、廣覆蓋的臨界醫(yī)療教育體系，使醫(yī)療健康事業(yè)有序地被整合進國家現(xiàn)代化發(fā)展的整體規(guī)劃中。臨界醫(yī)療是一個新興的產(chǎn)業(yè)，在緩解護理人員不足、踐行優(yōu)質(zhì)服務方面具有重要意義[8]。應當從疫情中吸取教訓，防微杜漸，建立完善的臨界醫(yī)療教育體系，為突發(fā)的災難做好準備。