韓天曌 龔蓉 皮婧靜 全大勇 肖淑心

(成都市第三人民醫院·西南交通大學臨床醫學院腎臟科, 四川 成都 610031)

腹膜透析(Peritoneal dialysis, PD)已成為終末期腎病(End stage renal disease，ESRD)替代治療的一種重要方式，以操作方便、保護殘腎、社會回歸率高等優點被廣大的中青年ESRD患者選擇。目前常規使用的腹膜透析模式主要有持續非臥床腹膜透析(Continuous non-bed peritoneal dialysis,CAPD)、間歇性腹膜透析 (Intermittent peritoneal dialysis,IPD)、夜間間歇性腹膜透析(Night intemittent peritoneal dialysis,NIPD)、持續循環腹膜透析(Continuous circulating peritoneal dialysis,CCPD)和潮式腹膜透析(Tide peritoneal dialysis,TPD) 等。由自動循環式腹膜透析機操作時，又稱自動腹膜透析(Automatic perineal dialysis,APD)。但他們普遍存在鈣磷與糖脂代謝紊亂，且由于PD含糖透析液的使用更加重了患者的糖代謝紊亂。糖脂、鈣磷代謝紊亂與心血管疾病相關，是導致透析患者死亡的主要原因[1]。因此，改善糖脂、鈣磷代謝紊亂可以使PD患者生存獲益。既往研究主要針對老年血透患者，且鮮有研究報道PD患者糖脂代謝與鈣磷代謝的相關性。但近年來隨著ESRD患病率升高，中青年發病率越來越高[2]，本研究探討中青年PD患者糖脂與鈣磷代謝異常的特點及兩者之間的相關性，旨在延緩中青年PD患者疾病的進展，提高生存質量，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2020年8月期間在本院腹膜透析單元治療隨訪的172例腹膜透析患者行回顧性分析，根據2017年世界衛生組織的定義，年齡在18～44歲的患者為青年組(82例)，年齡在45～65歲的患者為中年組(90例)，根據是否患有糖尿病又分為非糖尿病組(134例)和糖尿病組(38例)。納入標準：①穩定行PD>3個月。②年齡18～65歲。③1月內未發生腹膜炎。④暫時未進行降脂治療。排除標準：①急性心腦血管疾病、嚴重感染等疾病。②基本信息及實驗室檢查結果不完整。③甲狀旁腺切除術后或使用鈣敏感受體激動劑的患者。所有患者均使用百特公司生產的腹膜透析液(簡稱腹透液)，腹透液葡萄糖濃度1.5%，鈣濃度1.25 mol/L，每袋2000 mL。所有患者均行CAPD治療，使用低糖透析液(1.5%)及每天3次腹膜透析，但需根據患者實際的容量狀況及腹膜平衡試驗結果隨時調整腹膜透析頻次和透析液糖濃度，使其達到充分透析狀態。所有患者均規范應用降壓藥、促紅細胞生成素等，控制水鹽攝入，接受定期的常規教育及膳食攝入教育。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集與檢測指標

1.2.1 資料收集 采集入選患者年齡、性別、透析齡、透析劑量、合并糖尿病、BMI指數、使用磷結合劑和活性維生素D3等一般臨床資料。

1.2.2 檢測指標 采用自動生化儀檢測血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、血鈣、血磷、血糖、餐后2小時血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白水平。具體檢測方法如下：高效液相色譜法檢測糖化血紅蛋白( HbA1c)，全血細胞分析儀檢測血紅蛋白，散射速率比濁法測定血C反應蛋白(CRP)，同位素化學發光法測定血清甲狀旁腺素(iPTH)，酶聯免疫法測定血清成纖維細胞生長因子23(FGF23)，己糖激酶法檢測空腹血糖、餐后2 h血糖，分光光度法檢測血鈣、血磷、總膽固醇和甘油三酯。收集24 h腹透液和尿液行半定量腹膜平衡試驗，測得腹膜透析液與血液中肌酐和葡萄糖濃度的比值，評估患者的腹膜透析充分性(臨床狀況、營養狀況、溶質清除狀況以及容量狀況)、尿素清除指數(K/V)、周肌酐清除率(Ccr)，采用腎肌酐清除率和腎尿素清除率的算術平均值計算殘余腎功能(RRF)。空腹血糖受損(IFG)診斷標準[3]為6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，且餐后2 h血糖<7.8 mmol/L，糖尿病除外，IFG檢出率(%)=診斷IFG例數/組內總例數。

1.3 方法 比較青年組和中年組糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹血糖受損(IFG)檢出率、血鈣、血磷、血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)、成纖維細胞生長因子(FGF23)、殘腎功能(RRF)、血脂等指標，采用Pearson、Spearman及逐步回歸分析HbA1c、iPTH、FGF23的影響因素；比較非糖尿病組和糖尿病組HbA1c、血鈣、血磷等指標。

2 結果

2.1 中、青年組臨床資料比較 兩組患者的男女比例、合并糖尿病構成比、周Kt/V、周Ccr、RRF、透析齡、透析劑量、血清白蛋白、血紅蛋白、降磷藥物、使用活性維生素D3藥物的差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者年齡比較差異有統計學意義(P<0.05)，中年組BMI高于青年組(P=0.03)。見表1。

表1 中、青年組患者一般臨床資料比較

2.2 代謝相關指標比較 中年組的糖化血紅蛋白、空腹血糖、IFG檢出率較青年組升高，差異有統計學意義(P<0.05)，而血鈣、血磷、iPTH中年組較青年組更低(P<0.05),兩組FGF23、餐后2 h血糖、血脂指標、CRP水平差異無統計學意義(P>0.05)，但FGF23及甘油三酯明顯高于正常值(P<0.05)，見表2。糖尿病組HbA1c、甘油三酯、膽固醇、FGF23較非糖尿病組更高(P<0.05)，血鈣、血磷、iPTH較非糖尿病組更低(P<0.05)，見表3。

表2 中青年組糖代謝與鈣磷代謝相關指標比較

表3 非糖尿病組和糖尿病組糖代謝與鈣磷代謝相關指標比較

2.3 糖化血紅蛋白與iPTH、FGF23之間的相關性分析Pearson相關分析HbAlc與空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯、BMI呈正相關(r=0.705，r=0.772，r=0.306，r=0.227，P<0.05)，與log iPTH、log FGF23呈負相關(r=-0.491，r=-0.253，P<0.05)。Spearman相關分析log iPTH與透析齡、logFGF23、血鈣、血磷呈正相關(ρ=0.426，ρ=0.662，ρ=0.374，ρ=0. 600，P<0.05)，與HbA1c、RRF呈負相關(ρ=-0.383，ρ=-0.223，P<0.05)。Spearman相關分析log FGF23與透析齡、log iPTH、血鈣、血磷呈正相關(ρ=0.397，ρ=0.650，ρ=0.405，ρ=0.515，P<0.05)，與HbA1c、RRF負相關(ρ=-0.249，ρ=-0.214，P<0.05)。將上述指標納入逐步回歸模型，結果顯示HbA1c與logiPTH、甘油三酯和logFGF23相關關系分別為獨立負相關、獨立正相關和不獨立相關，見表4。

表4 糖化血紅蛋白與iPTH、FGF23等相關因素的逐步回歸分析

3 討論

長期的透析治療是維持終末期腎病患者生命的重要手段，但是在該過程中，仍然不能避免患者出現多種并發癥[3-5]。糖脂代謝和鈣磷代謝紊亂是導致并發癥的主要因素之一[6-8]。HbAlc是血紅蛋白與葡萄糖非酶糖化的產物，能反映既往2～3個月平均血糖水平，在臨床上已作為評估長期血糖控制狀況的金標準[9-12]。iPTH是CKD-MBD進展的重要激素，能調節體內鈣磷代謝。既往研究[13-15]表明血透患者HbAlc與iPTH呈負相關，其可能機制是由于iPTH的合成及分泌紊亂導致甲狀旁腺的供血發生異常從而導致糖尿病并發微血管病變，同時阻礙腎臟對鈣磷的重吸收，且患者骨轉運降低，進而引起低轉運骨病，也會加重糖尿病合并的胰島素相對或絕對的缺乏以及晚期糖基化產物的升高。FGF23主要在成骨細胞和破骨細胞表達及分泌，其水平受血磷、活性維生素D、iPTH、殘腎功能、透析齡等調節，然而具體調節分泌的機制仍不清楚[16]。國外有研究報道糖尿病、胰島素抵抗可能通過對klotho、活性維生素D的影響介導與FGF23相關[17]。因此研究經過長期透析患者的糖脂代謝和鈣磷代謝紊亂對于患者的術后恢復是重要的。

本研究結果顯示，兩組患者均存在糖脂代謝與鈣磷代謝紊亂，而中年組較青年組，糖代謝紊亂更為突出，且中年組更易出現低iPTH血癥。此外，研究發現透析齡1年的青年組IFG檢出率高于普通人群IFG檢出率[18]，結合PD患者發生胰島素抵抗、糖耐量異常、糖尿病的風險更高[19-20]，這與本研究結論相一致。因此，即便是青年PD患者仍應警惕早期存在的糖脂代謝紊亂，應積極監測糖脂代謝指標，及時給予飲食、合理運動必要時藥物干預等措施。

本研究中，青年組的血鈣、血磷、iPTH較中年組明顯升高，這考慮與飲食習慣、年齡、維生素D水平等有關[21]。特別是青年人更喜歡高蛋白質高脂肪飲食，從而導致胃腸道磷吸收增加引起血磷增高，進一步加重繼發性甲狀旁腺功能亢進和血鈣增加。提示青年PD患者更應接受強化低磷飲食教育，多攝入磷/蛋白質比值低的優質蛋白，早期通過飲食、藥物干預，減少高血鈣、高血磷及繼發性甲狀旁腺功能亢進的發生。經逐步回歸分析顯示PD患者HbAlc與iPTH呈獨立負相關，表示iPTH是HbAlc獨立的影響因素，與既往研究結果一致[22]。因此良好的血糖控制在一定程度上能夠預防持續過低iPTH所致的低轉化型腎性骨病的發生，而中年PD患者更應結合iPTH實際情況個體化控制血糖水平同時避免過度使用活性維生素D3，達到糖代謝與iPTH一體化診治的目的。本研究中Spearman相關分析顯示FGF23與HbAlc顯著負相關，但逐步回歸分析顯示FGF23并不是HbA1C的獨立影響因素，考慮PD患者由于抑制iPTH合成及分泌從而導致糖代謝紊亂高血糖水平，HbA1C是通過對iPTH的抑制進而影響FGF23水平，但由于FGF23分泌受多種因素調節，故而本研究中兩組FGF23水平無差異但明顯高于參考值。同時本研究發現糖尿病組HbA1c、甘油三酯、膽固醇、FGF23較非糖尿病組更高，血鈣、血磷、iPTH較非糖尿病組更低。因此糖尿病患者，易出現脂代謝紊亂。

綜上所述，中青年PD患者透析后出現明顯糖脂代謝與鈣磷代謝紊亂，中年PD患者糖代謝紊亂更為嚴重，易出現低iPTH血癥，且血糖控制水平與iPTH分泌具相關性，進而會影響FGF23水平[23]。因此對于中青年PD患者應密切監測代謝相關指標，達到早期對糖、iPTH的一體化診治，減少心血管事件風險，提高生存質量。本研究為回顧性單中心研究，總樣本量較小，有一定局限性，未來可通過擴大樣本量，進行更深入的研究。

4 結論

中青年PD患者易出現糖脂代謝與鈣磷代謝紊亂，中年患者糖代謝紊亂更為嚴重且易出現低iPTH血癥，而PD患者血糖控制水平與iPTH分泌具有相關性，進而會影響FGF23水平。且糖尿病患者易出現脂代謝紊亂。長期高血糖會導致iPTH過低，增加低轉運性骨病風險，良好的血糖水平對調控磷代謝紊亂有益，中青年PD患者糖代謝與iPTH應一體化診治。