彎角與傳統單、雙側椎體成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折

賈敘鋒 龍苗 黃光平 戢勇 齊宇新 李萍 陳宇馳 李俊

(1.簡陽市人民醫院骨科，四川 簡陽 641400；2. 簡陽市人民醫院放射科，四川 簡陽 641400；3.四川大學華西醫院疼痛科，四川 成都 610041)

骨質疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic vertebral compressive fractures，OVCF)為最常見的脆性骨折,常累及脊柱胸腰段椎體，主要表現為胸腰部活動受限、體位改變性疼痛、脊柱后凸畸形、脊髓受壓等。以往多采取保守治療，如臥床休息、口服非甾體類鎮痛藥、抗骨質疏松、局部針灸理療等；藥物常常導致胃腸道、血液及泌尿系統等損害，而長期臥床易出現褥瘡、肺部感染、血栓等[1]，同時老年人常合并心腦血管等內科基礎疾病，導致致殘率、致死率均增加[2-3]。經皮椎體成形術(Percutaneous vertebroplasty，PVP)治療OVCF具有操作簡單、創傷小、止痛效果好、術后恢復快等特點，但對傳統單側穿刺PVP和雙側穿刺PVP的選擇尚存爭議[4-5]。近年來，經皮彎角椎體成形術(Percutaneous curved vertebroplasty，PCVP)作為一種改良的脊柱微創手術，有報道顯示可獲得與PVP手術相似的治療效果，且在術中透視次數、手術時間、骨水泥分布優良率、骨水泥滲漏率等方面具有明顯的優勢，具有操作簡便、椎體重建穩定、骨水泥彌散均勻、效果確切等優點[6]。但傳統單、雙側PVP與PCVP治療OVCF的臨床效果的比較相關資料較少，本研究探討傳統單、雙側PVP和PCVP治療老年OVCF患者的臨床療效資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月～2020年12月簡陽市人民醫院收治的OVCF患者126例，年齡61～75歲，病程1～4 d，按入院順序將患者分為3組，A組(42例，采用傳統雙側PVP治療)、B組(42例，采用傳統單側PVP治療)和C組(42例，采用PCVP治療)。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。本研究患者及家屬均簽署知情同意書，經醫院倫理委員會批準(批準文號：2019005)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①年齡>60歲。②輕微暴力損傷后腰背部活動受限，體位改變后疼痛加重，雙能X線骨密度儀檢測T<-2.5。③影像學資料表現為椎體高度呈楔形改變，椎體骨密度減低，骨小梁數量變少，骨皮質及骨紋理中斷，有或無骨折線，椎體后緣較為完整或未發現游離骨塊及椎弓根骨折；MRI表現為不規則T1WI低信號、T2WI高信號，骨折線清晰銳利，壓脂T2序列可見高信號骨折線周圍片狀骨髓水腫信號；同位素全身骨掃描表現為新鮮骨折椎體的卵圓形或梭形放射性異常濃聚。④未發現明顯脊髓損傷及神經壓迫癥狀。⑤臨床病例資料完整。排除標準：①基礎條件較差，合并嚴重心肺功能不全等疾病，無法耐受手術。②溶骨性腫瘤、結核、椎體感染等所致病理性骨折疾病。③X線、CT提示椎體后壁存在明顯破損或碎骨塊突入椎管者。④椎體感染性疾病、出血性疾病、全身或局部軟組織感染。⑤嚴重凝血功能障礙。⑥嚴重脊柱畸形、精神性疾病或其他疾病，術中無法配合俯臥位者。⑦對骨水泥過敏，無法手術者。⑧惡性腫瘤。

表1 3組患者一般資料比較

1.3 手術方法 ①PCVP手術：心電監護下患者俯臥位，橫枕墊于胸骨柄及髂前上棘處，保持脊柱過伸位。術區常規進行消毒、鋪巾，C形臂X線機透視下進行傷椎定位，明確進針點(左側和右側分別在10點鐘、2點鐘位置)，1%利多卡因5 mL逐層浸潤麻醉，切口后穿刺針在C形臂X線機輔助下行單側椎弓根穿刺。使穿刺針在正位上遠端處于椎弓根投影的內上象限，且無突破椎弓根投影內側壁時，側位透視下穿刺針遠端須略超過或到達骨折椎體后壁處，繼續進針時經側位透視對穿刺針頭尾傾角度進行適當調節。穿刺針遠端超過椎體后緣約5 mm時穿刺停止，將穿刺針內芯拔出，于側位透視下通過外套管放置彎角注入器，確保彎角水平方向置入，基于正位透視下彎角注入器尖端超過椎體中線且與對側椎弓根投影內緣接近時停止，同時確保側位透視下到達椎體前中1/3處。確保位置合適后調制骨水泥至理想狀態，采用螺旋推注器于拉絲期時低壓注入骨水泥，邊退彎管邊注入，基于C形臂X線機監視下評估骨水泥彌散狀況，骨水泥彌散接近椎體后壁時注入停止，于骨水泥稍硬化后將穿刺套管拔出，穿刺處加壓包扎。②傳統單側PVP手術：經單側椎弓根進行穿刺，工作通道建立后僅于穿刺側注入骨水泥；余同PCVP手術。③傳統雙側PVP手術：經雙側椎弓根進行穿刺，先于一側注入骨水泥，一側骨水泥充填后再行對側骨水泥注入，余同PCVP手術。術后臥床2 h后鼓勵患者進行床上翻身活動，第2 d在胸腰支具保護下下地活動，支具持續佩戴12周。實施抗骨質疏松治療，口服磷酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司，國藥準字H10950029)600 mg，qd；口服骨化三醇膠囊(青島正大海爾制藥有限公司，國藥準字H20143141)0.25 μg，qd；靜滴唑來膦酸(正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20041346)5 mg，ivd，定期進行血鈣濃度監測。

1.4 觀察指標 ①圍手術期相關參數：記錄3組手術時間、出血量、術中透視次數、骨水泥注入量、術后住院時間及骨水泥分布優良率、滲漏率。術后進行X線片及CT復查，根據椎體二十四分區法[7]判斷骨水泥分布優良情況，當骨水泥均勻分布于椎體雙側前2/3，且同時處于椎體中央時視為骨水泥分布優良。②疼痛及腰椎功能改善情況：分別于術前及術后1、12周時采用疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)[8]評估患者疼痛及腰椎功能改善情況。③傷椎相對高度及傷椎Cobb角恢復率：分別于術前及術后1、12周時采用脊柱側位 X 線片測量并計算傷椎相對高度，傷椎相對高度(%)=傷椎高度/相鄰上、下正常椎體平均高度×100%。分別于術后1、12周計算Cobb角恢復率，Cobb角恢復率(%)=(術前傷椎Cobb角-術后傷椎Cobb角)/術前傷椎Cobb角×100%，傷椎Cobb角即為側位X線片上顯示的壓縮骨折椎體上、下終板垂線交角。

2 結果

2.1 3組患者圍手術期相關參數比較 3組患者術后住院時間、骨水泥滲漏率組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；A組手術時間顯著長于B、C組(P<0.05)，出血量、術中透視次數、骨水泥注入量顯著高于B、C組(P<0.05)，B、C組手術時間、出血量、術中透視次數，骨水泥注入量等比較差異無統計學意義(P>0.05)；A、C組骨水泥分布優良率顯著高于B組(P<0.05)，A、C組骨水泥分布優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2～3。

表2 3組患者圍手術期相關參數比較

表3 3組骨水泥分布優良率及骨水泥滲漏率比較[n(×10-2)]

2.2 3組手術前后VAS評分、ODI指數比較 3組術后1、12周VAS評分、ODI指數均顯著低于術前(P<0.05)，但3組術前及術后1、12周VAS評分、ODI指數組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組手術前后VAS評分、ODI指數比較

2.3 3組手術前后傷椎相對高度及傷椎Cobb角恢復率比較 3組術后1、12周傷椎相對高度均顯著高于術前(P<0.05)；3組術前及術后1、12周傷椎相對高度及Cobb角恢復率組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組手術前后傷椎相對高度及傷椎Cobb角恢復率比較

2.4 典型病例 患者，伍某，女，67歲，扭傷致腰背部疼痛伴活動受限1月入院，查體：腰部活動受限，腰骶段棘突壓痛及叩擊痛，雙下肢肌力正常。術前、術后影像學資料，見圖1。

圖1 典型病例術前、術后影像學資料

3 討論

近年來，骨質疏松癥所致OVCF呈逐漸上升趨勢，若治療不及時，不僅可誘發胸腰背部疼痛、脊柱后凸畸形、功能障礙、生活質量下降等問題，還會增加臨近椎體骨折風險，甚至使患者死亡率增加[9-12]。目前雖有較多報道證實傳統單、雙側PVP手術治療OVCF均可取得滿意的止痛效果，且前者手術時間更短、術后并發癥發生率更低[13]，但鮮有報道傳統單、雙側PVP手術與PCVP手術治療OVCF的臨床效果[14-16]。對臨床提供新的循證依據，因此，本研究對PCVP與傳統單、雙側PVP此進了對比研究。

本研究結果提示采用PCVP手術治療OVCF臨床療效可靠，并同時兼具傳統單側PVP手術時間較短、術中透視次數較少、術中出血量和骨水泥注入量較低及傳統雙側PVP手術骨水泥分布較為理想的優點，與朱迪等[17]報道結果相似。周宏等[18]通過比較PCVP與傳統PVP手術治療OVCF的臨床療效，也發現PCVP手術同時兼具單側PVP手術時間較短、X線暴露次數較少及雙側PVP手術骨水泥分布較為理想的優點，證實了本結論。推測原因，雙側穿刺PVP經雙側椎弓根進行穿刺，往往需要進行2次穿刺操作，致使術中出血量及骨水泥注入量增加，且在一側骨水泥充填后再進行對側骨水泥的注入，導致手術時間明顯延長；而反復確認穿刺針及骨水泥在椎體中的位置也促使術中透視次數增加，患者及術者接受的X線輻射增多[19]。而PCVP手術對傳統單、雙側穿刺PVP手術進行取長補短，借助鎳鈦合金的超高彈性，誘導彎角穿刺針達到直角金屬套管無法到達的區域，順利完成靶椎體雙側和中央的骨水泥灌注，不僅手術時間較短、術中透視次數較少、術中出血量和骨水泥注入量較低，還能保證骨水泥的對稱分布，實現骨折椎體雙側強化，增加骨折椎體及脊柱整體穩定性[20]。此外，本研究中存在骨水泥滲漏，推測可能與術中穿刺失誤、骨水泥推進速度過快、骨水泥過稀、骨水泥注射量過大等因素有關；而3組骨水泥滲漏率并無明顯變化，與Geng等[21]報道結論相似，提示PCVP手術的安全性與傳統單、雙側穿刺PVP手術相比并無明顯差異，而骨水泥注入量的增加并未增加骨水泥滲漏率，推測可能與高粘度骨水泥低流動性特性有關。而鐘遠鳴等[22]研究表明，與單側穿刺PVP手術相比，PCVP手術骨水泥滲漏率較低，與本研究結論存在偏差，可能與樣本量大小等因素有關。

本研究提示PCVP手術的臨床治療效果與傳統單、雙側穿刺PVP手術相比無明顯差異。本研究提示4種手術方式疼痛緩解效果相似。提高患者椎體強度，與邵建樹等[23]報道一致。推測原因，骨水泥在聚合反應時所產生的熱能峰值溫度通常處在52～93℃之間，可引起骨水泥周圍組織壞死，致使組織內神經末梢被破壞，促使疼痛緩解或消失；而骨水泥促使靶椎體得到支撐，利于確保脊柱平衡[24]。PCVP手術采用鎳鈦合金的回彈性能，穿刺角度無需刻意增加即可誘導穿刺針到達直角金屬套管不能到達的區域，實現靶椎體均勻強化，并可使骨水泥對稱性分布，促使靶椎體雙側得到均勻支撐，保持脊柱平衡，遠期脊柱失衡、椎體再壓縮情況不易出現，遠期療效更佳[25-27]。

4 結論

采用PCVP手術治療OVCF臨床療效確切，不僅同時兼具傳統雙側PVP手術骨水泥分布理想及傳統單側PVP手術時間短、術中透視次數少、術中出血量低、骨水泥注入量低的優點，同時可改善傷椎強度，促進脊柱生物力學穩定性的恢復。由于本次觀察病例數偏少，長期隨訪資料需要進一步完善，仍需深入探討。