李昕 張曉寧 謝昕 高婷婷

(1.中國醫科大學腫瘤醫院，遼寧 沈陽 110001；2.中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110001)

隨著醫學技術的不斷發展，臨床醫療對舒適化和微創化的要求越來越高[1]。泌尿系內鏡具有創傷小、恢復快、檢查迅速且對肌松要求低等特點，已應用于多種泌尿外科微創手術[2-4]。目前喉罩全身麻醉與腰硬聯合麻醉仍是泌尿系內鏡檢查的主要麻醉策略，由于喉罩全身麻醉患者舒適性好，術后恢復快，已有取代腰硬聯合麻醉的趨勢[5-6]。但喉罩全身麻醉需要機械通氣，對患者生理影響較大[7-9]，全麻藥物也多存在呼吸抑制、心血管不良反應及過度鎮靜的潛在風險[10]，因此有必要探索鎮靜鎮痛強度易于控制且安全性更好的藥物方案。右旋氯胺酮是集鎮靜、鎮痛麻醉作用于一身的靜脈麻醉藥物，常用于需全身麻醉的短小手術，單獨鎮靜時往往需多次給藥，并且常有精神反應或循環波動[11-13]。基于此，本研究探討右旋氯胺酮聯合右美托咪定或咪達唑侖在泌尿系內鏡檢查中的應用效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年4月～2021年3月，于中國醫科大學腫瘤醫院行泌尿系內鏡檢查的68例患者臨床資料，鎮靜方案采用右旋氯胺酮聯合右美托咪定者納入D組(n=37)，采用右旋氯胺酮聯合咪達唑侖者納入M組(n=31)。納入標準：①符合泌尿系內鏡檢查相關指征[14]。②年齡18～65歲。③美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級[15]。④對麻醉鎮靜藥物方案知情同意。排除標準：①心、肺、腦等關鍵臟器存在嚴重功能障礙。②已合并心動過緩、房室傳導阻滯、意識障礙或血流動力學不穩定。③有相關藥物或酒精依賴史。④對研究內藥物有過敏反應。⑤有精神神經系統疾病。⑥妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方法 兩組患者入室后常規開通靜脈通道，面罩吸氧并連接心電監護儀、無創血壓測量、測量指脈氧飽和度；D組檢查前15 min靜脈給予右美托咪定1 μg/kg首劑負荷，并維持輸注0.3 μg·kg-1·h-1，M組同期靜脈給予0.05 mg/kg咪達唑侖，確保警覺/鎮靜評分(OAA/S)≥3分[16]；檢查前即刻靜脈給予0.2 mg/kg右旋氯胺酮首劑負荷，并維持輸注0.2 mg·kg-1·h-1，并于檢查完畢前15 min停止輸注右美托咪定與右旋氯胺酮；術中觀察到患者視覺模擬法疼痛評分(VAS)>3或生命體征向上波動≥15%時[17]，靜脈追加0.2 mg/kg右旋氯胺酮，確保OAA/S<4分；檢查結束前10～15 min停止使用所有麻醉藥。檢查完畢后至麻醉恢復室觀察，針對呼吸抑制(呼吸頻率低于12次/分)、心動過緩、低血壓及藥物不良反應，給予相關藥物對癥治療，待Aldrete評分≥9分，可準許離室。

1.3 觀察指標 于入室后(T1)、給藥完畢時(T2)、檢查15 min時(T3)、檢查結束時(T4)，分別讀取心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)水平；觀察檢查持續時間、右旋氯胺酮用量、意識恢復時間(連續兩次OAA/S 5 min)、離室時間作為檢查相關指標，并回顧給藥后藥物不良反應發生情況并將其納入統計。

1.4 統計學分析 所得數據資料均錄入統計學軟件SPSS 20.0中進行分析，計數資料以例數(n)、百分率(%)描述，組間比較行Pearson卡方檢驗或Fisher精確概率法；計量資料通過Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗均證實近似服從正態分布，組內多個時間點比較行重復測量設計方差分析，在主體內效應、主體間效應及交互效應下均受到顯著性影響，則進一步采用LSD-t檢驗將后續水平與基線水平(T1時水平)進行逐一比較，組間同一時間比較行獨立樣本t檢驗；設置雙側檢驗水準為α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 D組男性26例，女性11例；年齡為26～64歲，平均(42.9±9.3)歲；膀胱尿道結石19例，膀胱尿道腫瘤8例，良性前列腺增生5例，泌尿系結核2例，其他疾病3例；平均體重為(62.9±8.2)kg；ASA分級Ⅰ級23例，Ⅱ級14例。M組男性23例，女性8例；年齡為25～62歲，平均(41.7±8.9)歲；膀胱尿道結石15例，膀胱尿道腫瘤7例，良性前列腺增生4例，泌尿系結核2例，其他疾病3例；平均體重為(63.2±8.3)kg；ASA分級Ⅰ級21例，Ⅱ級10例。兩組患者一般臨床資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 生命體征比較 T2、T3、T4時，D組患者HR水平均較T1時有顯著下降(P<0.05)，均低于同一時間M組(P<0.05)；D組患者MAP、SpO2水平均較T1時無明顯變化(P>0.05)，但各時間點MAP低于同期M組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間點HR、MAP、SpO2水平比較

2.3 檢查相關指標比較 兩組患者檢查持續時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，D組患者右旋氯胺酮用量、麻醉恢復時間及離室時間均明顯少于M組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者檢查相關指標比較

2.4 藥物不良反應發生率比較 D組患者心動過速和呼吸抑制發生率明顯低于M組(P<0.05)；兩組患者惡心/嘔吐、譫妄發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者藥物不良反應發生率比較

3 討論

泌尿系內鏡檢查時間通常較短，在泌尿外科手術臺數占比可達30%[18]，此類短小型手術對麻醉要求更為高，用藥方案不僅需要滿足對安全、舒適的需求，還需提供穩定的體循環，并盡可能使其在術后快速恢復，減少相關并發癥發生風險[19]。右旋氯胺酮是中樞神經系統非特異性的N-甲基-D-天門冬氨酸受體阻滯劑，是為數不多同時具備鎮靜、鎮痛作用的靜脈麻醉藥物，由于對呼吸系統影響較小，具有支氣管平滑肌松弛作用，可一定程度預防氣道痙攣，維持咽喉保護性反射，氣道通暢度良好[20]。據相關文獻報道，氯胺酮具有一定交感興奮作用，將導致患者心率、血壓升高，心臟指數與外周血管阻力均有所增加，體循環功能可獲得維持，但不適用于心臟代償功能不全及交感神經活動低下的患者，可出現嚴重的心血管抑制作用，除此之外還可能令呼吸道與口腔分泌物增多，咽喉反射增加，并引起喉痙攣，部分患者在蘇醒期還可出現躁動與一過性的精神異常或復視等并發癥[21]。右旋氯胺酮是氯胺酮的旋光異構體，與氯胺酮相比，具有效價高、受體親和力強、神經系統不良反應少的特點，且藥物動力學可控，已在歐美等國家廣泛使用，在我國臨床應用的報道較少[22]。盡管右旋氯胺酮與氯胺酮相比存在很多優勢，但交感興奮導致的血壓心率增高以及精神反應仍常見，復合一定鎮靜藥物進行麻醉將有利于減少其副作用。本研究中，D組患者麻醉后HR水平出現明顯降低，且MAP保持術前水平，維持了更好的循環穩定性。

咪達唑侖作為苯二氮卓類藥物，具有廣泛的抗焦慮、鎮靜催眠、抗驚厥及抗順行性遺忘癥等作用，可明顯改善右旋氯胺酮的精神反應，但其半衰期較長，重復給藥易于發生呼吸抑制而不建議長時間多次使用[23]。而右美托咪定屬于新型高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，能降低交感神經張力，提供最接近于人體進入自然睡眠的鎮靜作用，且不同于咪達唑侖，在較大劑量中仍可維持相似的自主呼吸狀態[24]。本研究發現D組患者呼吸抑制發生較少，可能是由于右美托咪定復合右旋氯胺酮產生的鎮靜效果更好，減少了后者的用量，從而對呼吸影響更小。D組給藥后HR、MAP水平穩定性均明顯較M組更強，且能顯著減少右旋氯胺酮用量、身體恢復時間及離室時間，降低心動過速、呼吸抑制發生率，提示右旋氯胺酮聯合右美托咪定相較于聯合咪達唑侖能有效維持檢查期間生命體征穩定性，術后恢復相對更快，用藥方案安全性良好。González-Gil等[25]認為，右美托咪定的交感抑制與右旋氯胺酮的交感興奮作用在聯合時可達到相互中和抵消的作用，不僅能進一步縮短右美托咪定起效時間確保鎮靜程度，還可令右旋氯胺酮導致的心血管循環系統不良反應受到抑制，配伍合理性強，具有較大臨床應用前景。

4 結論

本研究結果提示，右旋氯胺酮聯合右美托咪定相較于聯合咪達唑侖能更好穩定泌尿系內鏡檢查患者生命體征，縮短檢查后恢復時間，并減少藥物不良反應發生風險。