超聲聯合CT診斷新生兒腎上腺出血1例

向紅軍，段麗仙，王璐璐，孫書漢，徐康

(湖北省鐘祥市人民醫院新生兒科，湖北鐘祥 431900)

新生兒腎上腺出血(neonatal adrenal hemorrhage,NAH) 的發病率不到2‰，是新生兒期較少見的一種疾病，多在新生兒出生后數日內起病，絕大多數無特異性臨床表現，可伴有黃疸、貧血、腹部包塊、陰囊血腫、低血容量性休克、腎上腺功能減退等，易被漏診或者誤診而導致預后不良，甚至引發醫療糾紛或者事故[1]。該病常因其他疾病如新生兒高膽紅素血癥、貧血、休克等就診時，常規行腹腔彩超檢查提示合并存在腎上腺出血。我院新生兒科于2021年10月收治了1例新生兒右側腎上腺出血，現總結該患兒的診療經過及轉歸情況，讓更多的兒科臨床醫師認識并掌握本病，從而在臨床工作中做到早期發現、早期診斷及規范治療。

1 病例介紹

患兒，女，6天，因“皮膚黃染2天”于2021年10月入院，患兒系孕1產1孕足月順娩出生，羊水清，出生體重3.6 kg，臍帶及胎盤均無異常，否認出生窒息史，病程中患兒吃奶好，精神好，大、小便無異常。入院時查體：T 36.5 ℃，R 40次/分，P 132次/分，BP 65/40 mmHg，神志清楚，皮膚及鞏膜重度黃染，口唇無發紺，雙肺呼吸音清晰，心音有力，律齊，無雜音，腹軟，未觸及包塊，肝、脾未觸及腫大，腸鳴音正常，四肢肌張力可，毛細血管再充盈時間2 s。入院后行腹部彩超檢查示：右側腎上腺區可見一大小為2.9 cm×1.7 cm囊實混合回聲團，邊界清晰，未見明顯血流信號，提示：右側腎上腺血腫可能(圖1)。頭顱彩超示未見明顯異常；肝功能：總膽紅素346.41 μmol/L，間接膽紅素12.6 μmol/L，谷丙轉氨酶13.0 U/L，谷草轉氨酶30 U/L；血常規示血紅蛋白184 g/L，紅細胞、白細胞及血小板計數均正常；凝血功能正常。請泌尿外科會診后，建議進一步行腹部CT檢查，于入院第二天運用多排螺旋CT(低劑量模式)檢查示：右側腎上腺可見少量條狀稍高密度影及液體密度影，左側腎上腺未見明顯異常，診斷提示：右側腎上腺區異常密度影，右側腎上腺血腫(圖2)。入院后給予光療退黃、止血(止血敏)及對癥治療，1周后臨床治愈出院。出生后3月齡復查腹部B超示：雙側腎上腺區未見明顯異常(圖3)。

2 討 論

新生兒腎上腺出血的發病機制目前尚不明確，多認為與新生兒期腎上腺解剖特點密切相關，新生兒期的腎上腺體積相對成人而言是明顯偏大的，且質量偏重，毛細血管極其豐富，血管壁脆弱，毛細血管周圍又缺乏間質支撐，通透性亦高，在自然分娩過程中，腎上腺受到機械擠壓易出血。當出現酸中毒、缺氧等誘因后，可引起血流重新分配，腎上腺、心、腦等重要器官血流分布顯著增多，血壓明顯波動時，腎上腺易出現出血；新生兒右側腎上腺出血的發生率約是左側的4倍[2]，由于新生兒左側腎上腺中央靜脈一般在2～4 cm，而右側僅約0.4 cm，且與下腔靜脈直接相連，在分娩過程中其受到機械壓力時，首先影響右側腎上腺靜脈壓，更容易發生靜脈壓的波動而誘發小血管內破裂，出現右側腎上腺血腫[3]。另外，母親患有高血壓、糖尿病也是新生兒腎上腺出血的高危因素[4]。

NAH常發生在生后1周內，絕大多數無特異性臨床表現，表現多樣，不典型，臨床癥狀及體征與出血量、出血速度密切相關[5]。可表現為黃疸、反應差、呼吸暫停、蒼白、抽搐，其中以黃疸就診而發現腎上腺血腫最為多見，常在出生數日后出現較重黃疸；少量出血多無明顯的臨床表現；極少數重者可出現失血性休克、低血壓、體溫不升、腎上腺危象等而危及患兒生命。體格檢查時少數可觸及腹部包塊，部分可見陰囊血腫，易被漏診或者誤診。

腹部超聲因無創、敏感、簡單、方便、又可在床旁完成等優點常作為首選檢查，超聲在腎上腺出血的早期診斷中具有重要價值[6]。NAH出血量決定出血灶的大小，血腫的內部回聲強弱與出血時間長短密切相關，聲像圖表現各異，早期血腫超聲檢查時顯示為無回聲區；之后可為囊實性混合回聲，形態欠規則；出血后期范圍逐漸縮小，直至恢復腎上腺正常形態，極少數可形成鈣化灶[7]。多層螺旋CT的運用大大提高了腎上腺相關疾病的確診率，其更易分辨腎臟與腎上腺，在判斷腎上腺出血等方面更具有一定的優勢，已得到臨床醫生的普遍認可。由于新生兒體質比較弱、免疫系統發育尚不完善等生理特點，在運用多層螺旋CT進行輔助診斷時，應采用低劑量模式以降低其對新生兒的放射性損傷[8]。NAH急性期CT多表現為腎上腺區密度均勻類圓形囊狀腫塊影，或占位效應，包塊邊界較清晰，慢性期腫塊邊緣出現薄壁鈣化，囊膜清晰，占位效應逐漸變弱，最后鈣化區逐步縮小，直至腎上腺恢復三角形正常外觀。

NAH主要需與腎上腺囊腫、腎上腺膿腫、重復腎、神經母細胞瘤等疾病相鑒別。超聲檢查腎上腺血腫時，其內無血管，故聲像圖顯示無血流信號。而腎上腺區神經母細胞瘤的瘤體內血液豐富，超聲顯示血流速度較快。在隨訪過程中，NAH超聲顯示血腫漸縮小直至消失；而腎上腺區神經母細胞瘤或腎上腺囊腫體積大多保持不變或者逐漸增大，為鑒別診斷提供客觀依據；當鑒別困難時，即可選擇進一步行CT檢查。

由于NAH臨床少見，臨床表現無特異性且多樣，在工作中接診存在不明原因的黃疸、產傷、陰囊血腫、腹部包塊、休克等表現的患兒時，應擇機行腹部彩超檢查明確有無腎上腺血腫，必要時進一步行CT或者MRI檢查。NAH一般具有自限性，經保守治療后血腫多可自行吸收，極少患兒僅在出血控制不住甚至并發低血容量性休克或血腫合并膿腫時，才需進行手術治療。