膽胰胃腸四吻合治療胰管結石胰腺多發囊腫并黃疸一例

馬藝 文輝清 劉鴻亞 張志 彭邦劍 胡小軍 宋曉薇

病人，男56歲。反復上腹疼痛十余年,每年發作2～3次,再發腹痛2個月并黃疸4天，于2019年7月28日入院。酗酒十年余,30年前吸毒1年后戒毒成功。2018年行內鏡下逆行胰膽管造影+內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術，取石困難。消瘦、上腹部壓痛明顯，皮膚黃染明顯。總膽紅素165.8 μmmol/L，直接膽紅素136.4 μmmol/L,間接膽紅素29.4 μmmol/L,總膽汁酸205.4 μmol/L，空腹血糖12.61 mmol/L，糖化血紅蛋白15.6%，血淀粉酶319 U/L，脂肪酶498 U/L。腹部B超檢查：胰腺腫大并囊腫，膽總管稍增寬，壁增厚。CT及MRI檢查診斷為胰腺多發囊腫、胰管多發結石，胰頭至胰尾可見3個較大囊腫，直徑3～5 cm，全胰管鑄形結石，膽總管末段狹窄，中上段明顯擴張，直徑15 mm。見圖1。

圖1 術前CT檢查(2019年7月28日)

手術方式：病人及家屬不同意全胰腺切除，決定選擇胰管切開取石和內引流手術。切除膽囊后，將胰管切開取石、胰管空腸吻合和膽腸吻合以及胰腺3個假性囊腫的內引流。縱向切開主胰管3.5 cm，取出多個白色質硬的珊瑚樣結石，其中最大者約15 mm。其余結石在胰管內鑲嵌，取石過程中出血明顯，使用膽道鏡也難看清楚結石，停止取石，行胰管空腸吻合。穿刺胰頭部第一個囊腫后切開，用電子膽道鏡探查囊腫腔內無結石、新生物，未見到囊腫與胰管相通。再穿刺第二個及第三個較大囊腫，結果類似，囊腫不與胰管相通，囊腫之間不相通。取囊壁組織送快速冰凍病理檢查排除腫瘤。為了便于引流3個囊腫和膽總管，決定橫斷胃竇部，將十二指腸與膽總管吻合，就近位置選擇第一個較大囊腫與十二指腸吻合術、第二個較大囊腫與胃竇吻合術，第三個囊腫與空腸吻合，最后做胃空腸Roux-Y吻合。術后12天恢復順利出院。2019年8月26日因黑便、乏力再次住院，急診胃鏡見胃腸吻合口巨大潰瘍，介入止血及輸血、抑制胃酸治療11天好轉出院。2019年9月25日因食較多油膩食物等，出現腹脹、突發劇烈腹痛，診斷為急性彌漫性腹膜炎，再次住院，家屬不同意手術，以穿刺置雙管引流腹腔等治療50天出院。2019年11月～2020年10月的1年期間，粘連性腸梗阻住院2次、消化道出血住院4次，每次住院10天左右，輸血、抑制胃酸等治療好轉出院。最后加倍給予抑制胃酸劑量，加強管理。2021年1月9日隨訪，血糖稍高但仍可不用胰島素，體重增加5 kg。2021年9月19日再次消化道出血1次，住院1周、輸血1次好轉出院。隨訪中血糖恢復正常，不再注射胰島素，血壓維持良好，腹痛消失。2019年12月4日CT復查，見圖2。

圖2 術后CT圖(2019年12月4日)

討論本例慢性胰腺炎呈現胰管廣泛結石、胰腺多發囊腫、膽總管狹窄并黃疸、繼發糖尿病，需要手術。術式有多種選擇。全胰切除具有徹底性，但是胰腺周圍炎性粘連廣泛而嚴重，術中出血多，術后需要終身使用胰島素。采用胰十二指腸切除+胰管切開取石術可以減輕術后糖尿病和消化不良，但是術后吻合口漏的危險性增加。Beger可以保留十二指腸胰頭切除聯合Roux-en-Y胰腸重建[1]，Frey手術只是局限性胰頭切除、加胰管縱切空腸吻合術[2]。Beger手術后80%～85%病人可獲得5年左右穩定的疼痛緩解療效[3]，但新發糖尿病發病率為8%～21/%。也有學者報道保留十二指腸胰頭勺式切除術治療后取得理想效果[4]，但術后糖尿病未恢復率仍可達6/22。對于胰腺部分切除或者全切除的術式至今存在爭議，多數學者認為此類手術宜小作、不宜大作，盡量少切正常胰腺組織。有學者認為，此類手術還是以控制癥狀、保留胰腺功能為主要原則[5]，盡量避免為追求取盡結石而切除胰腺組織。本例表現為發作性腹痛，沒有頑固性腹痛，切除胰頭不是必須。膽總管下段狹窄、梗阻性黃疸、胰腺多發囊腫、廣泛胰管結石可以歸結為膽胰管匯合區域的阻塞為主要根源。結合病人意愿和術中探查囊腫多發且與胰管不相通，采用了切除膽囊、切開胰管取石+胰管空腸吻合、胰腺囊腫空腸吻合、胰腺囊腫胃吻合、胃空腸改道，達到解除胰內高壓、延緩胰分泌功能不足的目的。減少只選擇一個囊腫進行內引流而短期內有效、時間長久后再梗阻的可能。

胃胰腺囊腫吻合是一種合理有效而又簡單的內引流術式[6-8]，出血是本術式的嚴重并發癥[9]，造成出血的原因可能為：(1)胃蠕動波與囊腫之間產生剪切力。(2)胃酸對吻合口的腐蝕作用。(3)吻合口過小，易產生對囊腫的“虹吸”作用，會形成靜脈血管瘤并破裂出血，一般認為吻合口至少>4 cm，甚至5 cm。(4)手術的應激性刺激造成黏膜潰瘍。病人由于食量大，胃蠕動性較強，夜里迷走神經興奮，增加了胃酸分泌，加上病人停用抑酸藥，使得病人深夜發病。此例病人術后也出現吻合口潰瘍出血，藥物治療后緩解，但未做到徹底解除病因，這也是本例的不足之處。為了減少膽腸吻合后逆行感染和膽汁進入胰腺囊腫再發胰腺炎，本例增加了橫斷胃竇，但沒有切除胃竇部，對術后消化道潰瘍、出血有主要影響，值得重視與預防。

通過此例手術，我們體會到慢性胰腺炎、胰腺囊腫、胰腺結石、梗阻性黃疸的多個表現以及病人個體評定選擇有針對性的個體化治療，能有效減少并發癥的發生，提高治療效果。本例采取“膽胰胃腸四吻合”解決長期胰腺炎并發的膽總管狹窄及胰腺內、外分泌功能的淤堵問題。病人血糖從術前需要使用胰島素控制到術后恢復正常，飲食不再受限制，無腹痛，未發生急性胰腺炎，隨訪近3年的效果表明此術式有可取之處。本例原則上應考慮行胰十二指腸切除+胰管切開取石術，但病人因經濟及身體條件有限，本人不愿意承擔過大風險，選擇該手術方式為病人解決了主要問題，也是一種可以借鑒的處理方式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。