臍內(nèi)側(cè)襞腹外疝一例

尚培中 趙臣 蔣童新 宋創(chuàng)業(yè)

病人，男，57歲。因發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物3個月余入院。體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。腹部平坦，未見胃型、腸型及蠕動波，全腹無壓痛及叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。立位查體：左側(cè)腹股溝區(qū)可見一約2 cm×3 cm×3 cm大小腫物，平臥位該腫物可還納消失，指診外環(huán)口無擴(kuò)大，指壓內(nèi)環(huán)口站立腫物仍可出現(xiàn)，指壓直疝三角區(qū)則腫物不能出現(xiàn)，且有咳嗽沖擊感。超聲檢查：左側(cè)腹股溝區(qū)可見一中強(qiáng)回聲，約2.5 cm×3 cm大小，改變腹壓可增大或縮小，且可見還納，CDFI未見明顯血流信號，考慮左側(cè)腹股溝疝；另見前列腺增大伴不均質(zhì)改變。血常規(guī)、凝血指標(biāo)、肝腎功能均未見明顯異常。胸部平片、心電圖檢查無明顯異常。2020年11月20日在全麻下行3孔法腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)。腹腔鏡探查所見：左側(cè)斜疝區(qū)、直疝區(qū)及股疝區(qū)均未發(fā)現(xiàn)疝囊，而在左側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)面可見一2.7 cm×3.0 cm的疝囊頸，經(jīng)此向深部探查可見明顯囊腔(圖1)。結(jié)合病人癥狀體征及超聲所見，術(shù)中診斷：左側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞腹外疝。經(jīng)疝囊頸牽拉翻轉(zhuǎn)疝囊體(底)壁未果，遂決定按初擬計劃施行TAPP。在相當(dāng)于內(nèi)環(huán)口上方弧形切開腹膜，延伸切開臍內(nèi)側(cè)襞疝囊頸部，顯露疝環(huán)口區(qū)域疝囊被蓋，可見塊狀脂肪與疝囊密切粘連，由于難以翻轉(zhuǎn)，遂將二者一并切除，越過臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)側(cè)面附著處向膀胱后間隙進(jìn)一步分離，以保證疝補(bǔ)片能完全修補(bǔ)疝囊對應(yīng)的腹壁薄弱區(qū)。應(yīng)用10 cm×15 cm輕量聚丙稀平片，修剪后植入創(chuàng)面，覆蓋肌恥骨孔區(qū)域，噴灑康派特醫(yī)用膠固定后縫合關(guān)閉腹膜。將切除的脂肪組織送病理檢查，報告與臨床診斷一致。術(shù)后病人次日下床活動，恢復(fù)順利，原腹股溝腫物消失，1周后復(fù)查超聲未見異常。現(xiàn)已隨訪3個月，無復(fù)發(fā)。

A：腹腔鏡探查臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)面可見疝囊;B：經(jīng)疝囊頸難以牽出疝囊體及疝囊底

討論臍內(nèi)側(cè)襞是臍動脈在出生后閉鎖形成的遺跡，附著于下腹壁，由2層壁腹膜覆蓋形成皺襞，它與臍外側(cè)襞二者形成的腹股溝內(nèi)側(cè)陷窩是直疝的好發(fā)部位。由于臍內(nèi)側(cè)襞具有一定的活動度及伸展性，在此處形成腹外疝者鮮見報道。臨床常見的腹外疝主要有斜疝、直疝和股疝，這些腹外疝的發(fā)生部位均在臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)面。在解剖形態(tài)上，2條臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)側(cè)面與臍正中襞形成膀胱上窩，此區(qū)域罕有腹外疝報道。本例發(fā)現(xiàn)的疝囊頸亦然位于臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)面，我們認(rèn)為，臍內(nèi)側(cè)襞疝可能是一種特殊的腹股溝疝。楊嘉新等[1]報道的1例臍內(nèi)側(cè)襞裂孔疝，系由闌尾切除時粗暴牽拉導(dǎo)致臍內(nèi)側(cè)襞與前腹壁之間形成裂孔，術(shù)后形成的腹內(nèi)疝，與本例報道的原發(fā)性臍內(nèi)側(cè)襞腹外疝明顯不同。本例臨床癥狀及體征酷似直疝，但術(shù)中所見疝囊位置卻有別于后者，本病是屬直疝的一種特殊類型，或是應(yīng)定義為一種新的腹外疝。

近年來，人們加深了對腹股溝脂肪疝的認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)其不僅可單獨(dú)發(fā)病，更多病人則在腹股溝疝基礎(chǔ)上并發(fā)脂肪疝[2]。本例術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝囊被蓋有大量脂肪組織，推測亦同時合并有脂肪疝。臨床上，許多病人被覆臍動脈索的壁層腹膜之間含有一定量的脂肪結(jié)締組織，從而為臍內(nèi)側(cè)襞腹外疝合并脂肪疝的形成提供了先決條件。由于目前尚無關(guān)于臍內(nèi)側(cè)襞腹外疝的診治標(biāo)準(zhǔn)，而TAPP已被公認(rèn)為治療腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。本例采用TAPP治療，術(shù)后證實(shí)效果良好。隨著腹腔鏡手術(shù)的開展，臍內(nèi)側(cè)襞不僅被視為重要的解剖學(xué)標(biāo)志，而且也被用作自體修補(bǔ)或填充材料[4-6]。研究臍內(nèi)側(cè)襞解剖生理及病理形態(tài)變化，有助于加深對下腹部腹膜皺襞外科學(xué)的認(rèn)識。