不同腎盂漏斗部夾角腎下盞結石病人采用不同術式的療效及療效相關因素分析

曾佩 劉瑩

腎下盞結石是臨床較為常見的一種腎結石。目前，微通道經皮腎鏡碎石術(micro-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)和輸尿管軟鏡碎石術(flexibile ureteroscopy，FURS)為治療腎下盞結石的常見方式[1-2]。對于直徑不足2 cm的腎下盞結石手術方式的選擇存在爭議，并且認為此類結石治療效果受病人體型、結石大小、腎下盞空間結構等因素影響[3]。腎盂漏斗部夾角(infundibulopelvic angle，IPA)是評估腎下盞空間結構的一種重要參數。有研究認為，IPA 30°可作為腎下盞結石手術方式選擇的一個分界點[4]。明確MPCNL和FURS在不同IPA中的治療效果，探尋影響治療效果的相關影響因素，以期對腎下盞結石的治療具有指導意義。提高外科手術對腎下盞結石的治療效果，本研究回顧性分析198例行腎下盞結石手術治療病人的臨床療效及影響因素。

對象與方法

一、對象

2019年6月～2020年6月我院泌尿外科收治的腎下盞結石病人198例。納入標準：(1)符合《泌尿系結石診治指南》中腎下盞結石診斷標準[5]，經輸尿管CT尿路成像或彩超檢查確診；(2)尿培養結果陰性或經抗生素治療后陰性；(3)單側結石或雙側結石僅處理一側；(4)結石直徑<2 cm；(5)病人及家屬對手術方案知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：既往泌尿系統結石手術史；凝血功能異常；腎臟多發結石或腎臟解剖結構異常。所有對象采用泌尿系CTU三維重建技術測量IPA，并根據IPA角度分為兩組，A組IPA>30°，B組 IPA≤30°。再根據各組手術方式分為4個亞組，A1組(70例)采用MPCNL進行治療，A2組(62例)采用FURS進行治療，B1組(23例)采用FURS進行治療，B2組(43例)采用FURS聯合MPCNL進行治療。各組性別、年齡、結石側別、結石直徑、結石CT值等基本資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

二、方法

1.手術方法：A1組：全身麻醉，取截石位，結石側采用F8/9.8輸尿管鏡鏡檢，輸尿管鏡到達腎盂后，留置尿管。取俯臥位，超聲探頭定位下經皮腎穿刺，制作經皮腎通道。通過顯示器觀察穿刺途徑組織，微通道逐步擴張至F14～18，確認穿刺通道質量，若通道質量不佳，則重新建立穿刺通道。通過激光光纖通道置入200 μm鈥激光進行粉末化碎石，輸尿管鏡鉗或生理鹽水反復沖洗，取出結石碎顆粒，留置F4.8雙J管。

A2、B1組：參照A1使輸尿管鏡進入腎盂，通過輸尿管鏡置入斑馬導絲，移除輸尿管鏡，置入輸尿管軟鏡輸送鞘，并沿輸送鞘置入STORZ電子輸尿管軟鏡，觀察腎盂腎下盞結石，應用200 μm鈥激光粉末化碎石，若存在較大碎石，可采用套石網籃取出碎石，留置F4.8雙J管。

B2組：參照A2、B2進行FURS，而對于存在無法尋及或粉碎的結石，則聯合FURS進行清除。退出輸尿管軟鏡，固定輸尿管軟鏡輸送鞘，取俯臥位，參照A1組手術方式進一步清除結石。所有病人術后2周采用物理振動排石床進一步輔助治療，鞏固手術效果。

2.觀察指標：(1)記錄手術時間、術后住院時間及術后結石清除率。術后4周泌尿系CT結果顯示殘留結石碎片直徑≤4 mm，則為結石清除完畢，無結石殘留。(2)收集研究對象一般臨床資料、結石直徑、CT值和腎下盞解剖參數[IPA、長度(IL)、寬度(IW)]，腎下盞解剖參數采用CT尿路三維重建圖像進行測量，其中IPA為腎盂中軸與結石下盞中軸交界的內夾角，IL為腎盂下唇至結石小盞穹窿處的長度，IW為腎下盞漏斗軸最窄長度。(3)觀察術后尿路感染、血尿、術區疼痛、輸尿管損傷等的發生情況。

三、統計學處理

結果

1.各組病人臨床療效比較：A1組和A2組手術時間、術后住院時間、結石清除率、并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；B1組和B2組手術時間、術后住院時間、并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但B2組結石清除率高于B1組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組病人臨床療效比較

2.療效相關因素分析：198例病人中結石清除完全者167例(清除組)，清除不完全者31例(未清除組)。清除組BMI<25 kg/m2者高于未清除組，清除組IPA大于未清除組，IL、結石直徑小于未清除組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3.影響腎下盞結石療效的多因素分析：以腎下盞結石療效為因變量(清除組賦值“1”，未清除組值“2”)，以單因素分析結果P<0.05的因素作為自變量(BMI<25 kg/m2賦值“1”，BMI≥25 kg/m2賦值“2”)。多因素Logistic回歸顯示，BMI高、IPA小、IL長、結石直徑大是導致腎下盞結石術后療效不佳的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響腎下盞結石療效的多因素分析

討論

腎下盞為結石好發部位，以往對于直徑不足2 cm的結石，體外沖擊波碎石術(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)為首選治療方案，但由于腎下盞解剖結構和重力，腎下盞結石碎片無法完全通過腎盞的腎頸排出體外，導致ESWL對腎下盞結石的清除率有限，往往不能獲得較好治療效果[6-7]。隨著輸尿管軟鏡技術在泌尿系統結石方面的廣泛應用，發現采用MPCNL、FURS等外科手術治療腎下盞結石效果較好，結石清除率較高，術后并發癥較輕、較少。

本研究資料分析顯示，A1組和A2組手術時間、術后住院時間、結石清除率、并發癥發生率比較差異不顯著；B1組和B2組手術時間、術后住院時間、并發癥發生率不顯著，但B2組結石清除率高于B1組。但超等[8]通過對90例腎下盞結石病人進行分析發現，MPCNL和FURS應用于 IPA>30°的腎下盞結石病人，結石清除率相似，但單獨應用于IPA≤30°的腎下盞結石清除率較低，有報告建議兩者聯合進行治療，可獲得更好的臨床治療效果。說明對于IPA>30°的病人，采用MPCNL、FURS治療均能獲得較好的結石清除率，并發癥也較低；但對于IPA≤30°的病人，只采用FURS進行治療效果有限，而應用FURS聯合MPCNL進行治療療效顯著，且不增加術后并發癥的發生率。分析原因為：MPCNL具有超聲引導，在建立通道時能進行精準穿刺，且穿刺角度不受IPA限制，導致碎石效果較好。FURS可借助鏡檢置入的輸尿管軟鏡進行激光碎石，降低碎石時結石負荷；然而輸尿管軟鏡最大限度偏轉角度有限，導致有些結石難以尋及或尋及后激光難以碎石，只能完成部分碎石。在此基礎上保留輸尿管輸送鞘，以便在碎石灌注液的沖洗下，排出結石碎片，提高結石清除率[9-10]。

對腎下盞結石病人術后療效影響因素進行分析發現，清除組BMI<25 kg/m2者高于未清除組，清除組IPA大于未清除組，IL、結石直徑顯著小于未清除組。多因素Logistic 回歸分析顯示，BMI高、IPA小、IL長、結石直徑大是導致腎下盞結石術后療效不佳的獨立危險因素。孫永明等[11]在腎下盞解剖結構對結石治療的影響中表示，BMI、IPA、IL、結石大小均為影響結石療效的獨立危險因素，與本研究結果類似。肥胖(BMI高)不僅會增大腎結石發生風險，影響ESWL治療效果，而且會增加麻醉風險，堆積的脂肪會加大穿刺通道建立難度和輸尿管進鏡難度，影響手術清除結石率[12-13]。有文獻報道顯示，IPA陡峭(夾角小)的腎下盞結石病人，結石清除率更低，這是因為IPA小時，FURS手術的鏡體末端偏轉角度受限，導致部分結石無法尋及或無法粉碎[14]。IL對手術療效的影響可能是當IL長的時候，MPCNL穿刺難度增大，FURS輸尿管軟鏡前進距離增加，探測難度增大[15]。結石直徑對結石排出效果的影響可能是粉碎后部分結石碎片仍然較大，導致排出受阻，從而影響結石清除率。

綜上所述，IPA>30°的腎下盞結石，采用MPCNL和FURS的結石清除效果差別不大，但IPA≤30°的腎下盞結石，FURS結石清除效果有限，與MPCNL聯合應用能獲得更好的治療效果；并且，BMI高、IPA小、IL長、結石直徑大是導致腎下盞結石術后療效不佳的獨立危險因素，故臨床在面對BMI高于25 kg/m2、IPA≤30°、IL較長、結石直徑大的病人時，應根據其情況，謹慎選擇治療方式，并在手術時加以關注。