S.T.O.N.E.評分、Guy’s分級、CROES圖表計數預測經皮腎鏡取石術后結石清除效果的比較

李慰鑫 桂耀庭 王松 馮祖欣 郭惠霞

目前，經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療直徑>2 cm腎結石病人的首選手術方式[1-2]。隨著經皮腎鏡取石術手術量的增加,預測經皮腎鏡取石術后結石清除效果的評分系統也相繼而出。我們收集腎結石行PCNL病人133例，對Guy’s分級系統(Guy’s stone score,GSS)、S.T.O.N.E.評分系統、CROES圖表計數系統(CROES Nephrolithometry Nomogram,CNN)這3種評分方法預測結石殘留狀態的準確性進行研究[3-4]。

對象與方法

一、對象

2016年10月～2018年10月接受經皮腎鏡取石術病人133例。男86例，女47例，年齡18～77，平均年齡45.65歲。左腎結石73例，右腎結石60例。美國麻醉協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級，Ⅰ級85例，Ⅱ級48例。平均體重指數(body mass index,BMI)為23.90 kg/m2。納入標準：術前已通過檢查確診為腎結石，并且完善術前相關檢查無明顯手術禁忌癥；術后完善泌尿系平片(KUB)復查或泌尿系CT平掃；手術均為單通道經皮腎鏡取石術。排除標準：未滿18周歲；曾行開放性、內鏡手術同側腎結石；同時進行其他手術；腎臟發育畸形、脊柱畸形、嚴重心肺功能障礙、凝血功能障礙。病人術前均行泌尿系CT、B超、尿路平片(plain film of kidney-ureter-bladder,KUB)等檢查,術后行KUB或泌尿系B超評估是否結石殘留為納入標準。

二、方法

1.手術方法：采用氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉，截石位，膀胱鏡下留置5F輸尿管導管接生理鹽水灌注，改俯臥位，根據CT及術中B超確定穿刺路徑及目標腎盞，置入穿刺針，以套管順次穿刺至置入F24套管，接腎鏡，超聲碎石后導絲引導下置入輸尿管雙J管，留置腎造瘺管。

2.觀察指標：臨床資料包一般情況(性別、年齡、BMI)，手術體位、麻醉ASA分級、手術時間、術中估計失血量、術后住院時間等。結石清除標準：術后行KUB檢查，顯示術側未見高密度影或高密度影直徑<4 mm為結石清除，≥4 mm高密度影為結石殘留；根據術前CT測量結石最長徑與最寬徑，結石負荷按公式“0.25×π×最長徑×最寬徑”計算，并記錄結石最大CT值。分別對S.T.O.N.E.評分、Guy’s分級、CROES圖表計數進行分級或計數。S.T.O.N.E.評分分級為5～11分；Guy’s分級分Ⅰ～Ⅳ級；我們將CROES圖表計數分數分為4個等級(Ⅰ：0～100，Ⅱ：101～150，Ⅲ：151～200，Ⅳ：201～350)。本研究由同一名醫師根據S.T.O.N.E.評分、Guy’s分級、CROES圖表計數利用病人術前泌尿系CT+三維重建影像資料及相關臨床數據分別計算并錄入，手術均由同一名泌尿外科醫師完成，術中體位均為截石位改俯臥位，采用EMS氣壓彈道聯合超聲碎石系統進行手術。

三、統計學方法

結果

1.臨床治療結果：133例病人PCNL術后結石殘留53例(39.85%)，無結石殘留80例(60.15%)。兩組的BMI、結石負荷、ASA分級、手術時間、術后恢復時間比較差異均有統計學意義。見表1。

表1 兩組病人一般臨床資料比較

2.S.T.O.N.E.評分、Guy’s分級和CROES圖表計數評分見表2。結果表明，Guy’s分級中，結石清除組與結石殘留組的均值分別為(2.21±0.52)和(2.79±0.53)，差異有統計學意義(P<0.05)；結石清除組與結石殘留組的S.T.O.N.E.評分分別為(7.48±1.22)和(8.87±1.30)，差異有統計學意義(P<0.05)，CROES圖表計數評分分別為(182.03±35.67)和(132.30±26.52)，差異有統計學意義(P<0.05)。Guy’s、S.T.O.N.E.評分系統隨評分的增加，結石清除率逐漸降低；CROES分級評分隨這等級的增加，結石清除率越高。

表2 S.T.O.N.E.評分、Guy’s分級和CROES分級

3.三種評分的ROC曲線：ROC曲線分析三者預測PCNL術后結石殘留準確性，S.T.O.N.E.評分、Guy’s分級無明顯差異，AUC分別為0.771和0.751，CROES圖表計數AUC為0.888，對比S.T.O.N.E.評分、Guy’s分級預測的準確性更高。見圖1。

圖1 S.T.O.N.E.評分、Guy’s分級和CROES分級的評分曲線

4.三種評分方法與手術時間、恢復時間、出血量的相關性分析：通過線性回歸模型分別檢驗S.T.O.N.E.評分、Guy’s腎結石分級、CROES圖表計數評分與手術時間、恢復時間、出血量的相關性(表3)，結果表明，CROES圖表計數與手術時間、術中估計失血量、術后住院時間均有相關性(r=-0.200，P<0.05；r=-0.237，P<0.05；r=-0.232,P<0.05)；S.T.O.N.E.評分、Guy’s分級與術中失血量相關(r=0.257,P<0.05;r=0.185,P<0.05)。Guy’s分級與術后住院時間相關(r=0.239，P<0.05)。

表3 三種評分方法與手術時間、恢復時間、出血量的相關性分析

討論

影響經皮腎鏡碎石取石術結石清除效果的因素包括結石成分、數量、部位、是否鹿角形結石、BMI、通道長度等，其中結石負荷是預測PCNL手術效果的重要因素，它與術中出血量、手術時間及術后恢復時間關系密切[5-7]。但單一影響因素并不足以作為PCNL術腎結石清除率的預測工具。因此，學者們綜合這些因素建立了多種預測模型[3-5]。目前，S.T.O.N.E.評分、Guy’s分級、CROES圖表計數這3種評估方法常用作PCNL術后結石清除效果的預測工具。

這3種方法共有11個變量，其中只有兩個共有變量，其他9個變量(結石負荷、通道長度、腎積水程度、鹿角形形態、結石密度、每年手術量、結石數量、既往病史、腎臟是否畸形、脊柱是否畸形)均分別體現在各預測系統中。理想的預測評估方法應該具有簡便性、高重復性，能準確預測結石清除率及并發癥發生率的優點。本文分析這三種評分系統，比較他們預測結石清除效果的準確性，并分析影響結石清除率的相關因素。

S.T.O.N.E.評分于2013年由Okhunov等[4]提出，根據結石CT的平掃，測量最大截面積(S)、皮腎通道距離(T)、梗阻程度(O)、受累腎盞數(N)和結石密度(E)，對每一項測量值進行計算并量化評分，根據總評分評估結石復雜程度。該研究結果表明，結石清除組和殘留組S.T.O.N.E.評分比較，差異有統計學意義,進一步分析顯示S.T.O.N.E.評分與術后結石清除狀態有明顯相關性。有研究表明，S.T.O.N.E.評分與結石清除狀態有關，并指出S.T.O.N.E.評分越高，術后結石清除的可能性越小，手術出血量越多，手術時間越長、術后恢復時間越長[8]。陳星等[9]回顧性分析106例腎結石病人，發現S.T.O.N.E.可預測腎結石清除效果，并且該評分適用于中國病人。Farhan等[10]研究表明，S.T.O.N.E.評分與結石清除率和手術時間均有統計學意義。本研究發現S.T.O.N.E.評分與術中出血量相關，與手術時間和術后恢復時間無相關性。

Guy’s腎結石分級系統2011年由Thomas等[3]提出，通過對結石數量、解剖分布特點等綜合評估，分Ⅰ～Ⅳ級，級別越高，結石復雜程度越大。Ⅰ級和Ⅱ級的主要區別在于是否上極結石，是否多發結石。有文獻表明，Guy’s分級與結石清除率(stone free rate，SFR)有顯著相關性。 Yarimoglu 等[11]回顧性研究表明，該分級系統不僅與結石清除率有統計學意義，也與結石負荷、住院時間和手術時間相關。Labadie等[6]研究表明，GSS不僅與結石殘留狀態相關，也與住院時間和出血量相關。本研究也證實了這一觀點。

CROES圖表計數系統是2013年由Smith等[5]通過多中心研究數據提出，通過回顧性分析2 806例腎結石病人臨床數據，將影響結石清除的因素采用量化的方式進行評估。本研究表明評級越高的病人，結石清除效果越好(如表2)。Tailly等[12]比較Guy’s分級和CROES圖表計數在同一組腎結石病人中預測PCNL術后SFR的準確性，結果表明兩種分析系統均與結石清除狀態相關，但ROC曲線提示CROES圖表計數預測SFR優于Guy’s分級。Smith等[5]研究表明，CROES圖表計數預測SFR優于GSS，但這兩種分析系統均不能預測手術時間。Yarimoglu等[13]通過分析262例腎結石行PCNL術病人臨床資料，比較CROES圖表計數和S.T.O.N.E.評分發現，CROES圖表計數與術中出血量、住院時間及并發癥無相關性。 而本研究發現CROES圖表計數與術后住院時間、出血量、手術時間存在相關性，這一結果在Yarimoglu 等[11]和 Bozkurt 等[14]研究中也被證實，這些研究結果的差異可能與樣本量有關。

目前，針對各評分系統對預測結石殘留的準確性的研究比較有限，Smith等[5]研究發現，CROES圖表計數預測結石清除率的準確性高于GSS，而Noureldin等[15]的研究表明，兩種評分系統對預測結石清除狀態的準確性無明顯差異。本研究也顯示，S.T.O.N.E.評分與Guy’s腎結石分級對預測結石清除率的準確性無明顯差異，但CROES圖表計數評分預測結石清除率的準確性優于S.T.O.N.E.評分和Guy’s腎結石分級。但CROES圖表計數評分系統設計的復雜程度較高，限制了其在臨床上的廣泛應用[6,12]。本研究也存在單中心、樣本量相對較少的局限性，導致選擇性偏倚產生的可能性。

總之，本研究表明，Guy’s分級、S.T.O.N.E.評分、CROES圖表計數三種系統均可有效預測術后結石殘留。雖然CROES圖表計數系統的復雜性更高，但其預測術后結石清除率的準確性明顯優于Guy’s分級、S.T.O.N.E.評分系統，更有利于術前與病人的溝通。