營養風險指數在Ⅳ期胃癌預后評價中的意義

孫政 闕海峰 樓建 徐宏濤

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，大部分病人就診時已處于晚期[1-2]，同時伴有與疾病相關的厭食、惡心、嘔吐等不適癥狀，常出現營養不良的情況[3]。營養狀態與病人的預后密切相關。臨床中最常用的營養狀態評估方法是體重指數(BMI)，但是由于亞洲人種與歐美人種的差異，這種評估方法對于亞洲人可能不是最佳的營養不良篩查工具。營養風險指數(NRI)由Buzby等[4]開發，使用體重和血清白蛋白進行計算。有研究表明，NRI和改良老年NRI(GNRI)是獨立的生存率的預后因素[5-6]。本研究評估NRI在Ⅳ期胃癌病人中的預后評估價值。

對象與方法

一、對象

2011年10月～2015年10月我院經胃鏡檢查確診為胃癌，同時經腹部增強CT或者PET-CT評估診斷cⅣ期的病人107例，其中男性74例，女性33例。病人中位年齡66歲，其中男性占69.2%，胃底、賁門部胃癌40.2%，胃體癌9.3%，胃竇癌50.5%，其中淋巴結轉移11例(10.3%)，內臟器官轉移80例(74.8)，骨轉移15例(14%),腦轉移1例。所有治療方案均是在病人接受營養支持的基礎上進行，其中接受化療(同步放療或者不放療)的病人76例，占71%，而單純放療病人占15.9%，其余病人僅接受營養支持治療。病人一般情況見表1。隨訪終點為2020年5月。

排除標準：手術可切除的非轉移性胃癌；除患有胃癌外，同時伴有其他惡性腫瘤。所有病人均記錄身高、體重以及完整的病歷資料。臨床數據包括臨床病理特征、治療方案等。隨訪信息由科室隨訪專員完成。

二、方法

營養狀況評估：營養風險指數(NRI)分別在診斷時以及化療2個周期后評估，計算公式如下：NRI=1.519×血清白蛋白(g/L)+0.417×[實際體重/平日體重(kg)×100]。根據既往的研究標準，NRI<97.5被定為營養不良[4-5]。

三、統計分析

采用SPSS26.0軟件對數據進行分析。采用Kaplan-Meier方法分析一般臨床特征及營養狀況與總生存時間的相關性。總生存時間定義為從診斷日期到死亡日期的時間。Cox回歸模型用于確定影響總生存率的預后因素。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.Kaplan-Meier方法分析結果表明，病人性別、腫瘤部位及治療方案與總生存時間無明顯相關性(P>0.05)。腫瘤轉移部位與總生存時間相關，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 病人一般情況及營養狀態與總生存率的Kaplan Meier分析

2.病理診斷明確前3個月，70%的病人體重減輕≥5%。診斷時BMI中位數為22.8(16～29.9)kg/m2。大多數病人BMI正常或超重，而只有4.7%的病人使用BMI分類時定義為體重不足。使用NRI評估，則有39.3%的病人基礎營養狀態即有營養不良。通過Kaplan-Meier方法分析，使用BMI或者NRI評估病人營養狀態時，營養不良病人與營養良好病人的總生存率均有統計學差異(χ2=15.090，P<0.05，圖1A；χ2=8.488，P<0.05，圖1B)。

圖1A BMI與總生存時間的相關性(P<0.05)

圖1B NRI與總生存時間的相關性(P<0.05)

3.病人各項臨床特征與預后的多因素Cox回歸分析：平均隨訪時間為13.22個月(3～60個月)，整個隊列的中位總生存時間(OS)為9.25個月。單因素分析顯示，腫瘤轉移部位、BMI及NRI是顯著的預后因素。在多因素分析中，BMI(P<0.05)和NRI(P<0.05)仍然是病人預后不良的獨立因素(表2)。

表2 臨床一般特征及營養狀態與總生存率的多因素Cox分析

4.化療病人的子集分析：在納入的病人中，76例(71%)接受了化療。在第一次重新評估營養狀態時，對74例病人的NRI重新計算(失訪2例)。表3顯示了復查后NRI變化與總生存時間的相關性。與保持營養良好狀態的病人比較，初次評估時沒有營養不良但在化療期間營養不良的病人的總體生存時間明顯較差(17個月vs 13個月，χ2=4.366，P=0.037，圖2A)。與營養狀況改善的病人比較，初次評估時營養不良且仍然營養不良的病人的生存時間更差，但差異無統計學意義(9個月vs 10個月，χ2=0.269，P=0.604，圖2B)。

表3 化療亞組營養狀態變化與總生存率的相關性分析

圖2A 初始評估NRI≥97.5的病人，經過化療后NRI變化與總生存時間的相關性(P<0.05)

圖2B 初始評估NRI<97.5的病人，經過化療后NRI變化與總生存時間的相關性(P<0.05)

討論

我們的研究評估了NRI在Ⅳ期胃癌病人中的預后意義，該組病人的營養狀況對預后的影響尚未得到廣泛研究。我們發現，基礎NRI以及治療期間NRI的變化是總生存時間的重要預后指標。雖然我們的研究證實，BMI也是胃癌病人總生存時間的獨立預后指標，與既往的研究結果相符[7-8]。但在我們的研究中，BMI<18.5 kg/m2的病人僅占所有病人的4.7%，對病人營養不良的檢出率較低，與既往的報道相符[9]。由于BMI<18.5 kg/m2樣本量較少，對研究結果也可能會產生一定的誤差。

目前，已發表的NRI對于預后的研究大多數都是針對局部或局部晚期腫瘤病人進行明確的放化療或手術切除。Clavier等[5]回顧性分析了143例局部食管癌病人同時接受放化療，多因素分析發現NRI是影響總生存率的獨立預后因素。Nakayama等[10]對248例晚期頭頸部腫瘤的研究發現，GNRI是影響病人預后的獨立因素，并且GNRI計算分值與病人的死亡率呈負相關。Kim等[11]對958例分期Ⅱ、Ⅲ期胃癌病人的術前NRI進行分析，NRI較高的病人比NRI較低的病人生存期顯著更長(3年總生存期84.6%vs 72.9%)。此外，本研究探討了在治療過程中NRI的變化與總生存率的相關性。

在一項多中心的回顧性研究中，Karabulut等[12]證實轉移性胃癌病人進行化學治療時，中度/重度營養不良與較差的非血液學毒性有關，且嚴重的營養不良也與總生存期降低有關。這與我們的研究結果相符，在化療亞組中，營養不良病人較營養良好的病人總生存期明顯縮短。盡管在我們的亞組研究中還發現，營養不良組病人經營養支持治療后，5例病人營養狀態明顯改善，雖然在統計學上比較兩組生存率沒有差異，但在隨訪時間上營養狀態改善組有明顯好于仍然營養不良組的趨勢，與Ma等[13]的研究結果相一致。

Ⅳ期胃癌病人已經出現遠處轉移，不同轉移部位的病人其預后存在差異。在我們的研究中，1例出現了腦轉移，同時伴有營養不良，該病人生存時間為5個月，這也與既往一些關于胃印戒細胞癌研究中證實腹膜、淋巴結轉移是最常見的轉移部位[14]，而伴有腦轉移的病人預后最差的研究結果相符合[16]。單因素分析發現，不同部位轉移的病人生存期差異有統計學意義，而多因素分析時差異無統計學意義，可能是由于我們的樣本量過少而導致的統計學誤差。

綜上所述，使用NRI評估營養狀態時發現營養不良與較差的生存結局相關，與BMI等標準測量方法相比提供了更好的預測。NRI是一種容易被臨床醫生使用的工具，通過識別那些預后不良的高危人群，可以幫助制定治療策略，并指導與病人和家屬討論預后。在接受化療的病人中，治療后NRI的變化與生存率相關。本研究也有局限性，作為一項單一機構的回顧性研究，樣本較少，在子集分析中某些組的病人數量有限，一些病人的隨訪實驗室數據缺失，使我們無法在重新開始時重新計算NRI。