胸腔鏡下肺段切除術與肺楔形切除術治療早期肺癌圍手術期相關指標比較

陳宇 姚龍 王云海 張仁泉

肺癌在惡性腫瘤中發病率及死亡率均位于第1位[1-2]。胸部高分辨CT及三維重建等診斷方法的應用，使得肺癌的診斷愈加早期化，降低了肺癌的死亡風險[3-4]。目前，治療早期非小細胞肺癌(尤其T1aN0M0)的外科手術方案主要采取亞肺葉切除，包括肺段切除和肺楔形切除，二者治療早期肺癌時有著相似的遠期預后，均有95%以上的5年無復發生存率[5-6]。本研究比較括肺段切除和肺楔形切除圍手術期相關指標。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2019～2020年于我科行胸腔鏡手術的肺小結節病人65例，按照手術方法分為胸腔鏡肺段切除組(肺段組)和胸腔鏡肺楔形切除組(楔形組)。其中，肺段組32例，年齡(49.6±10.2)歲，男性10例，女性22例；楔形組33例，年齡(48.5±13.8)歲，男性11例，女性22例。肺段組中32例結節均位于距離臟層胸膜2 cm以遠，結節直徑0.7～2.0 cm，其中純磨玻璃結節10例，混雜密度結節(磨玻璃結節中有實性成分)19例，實性結節3例；楔形組中33例結節均位于距離臟層胸膜2 cm以內，結節直徑0.6～1.8 cm，其中純磨玻璃結節8例，混雜密度結節23例，實性結節2例。所有病人符合以下條件:(1)術前檢查證實無遠處轉移；(2)無口服激素及免疫藥物史；(3)未接受放療化療及靶向治療；(4)術中病理均提示為非小細胞肺癌；(5)術中無輸血及中轉開放手術；(6)術中、術后均無重大并發癥。兩組病人年齡、性別、病灶部位、病理類型等資料比較，差異均無統計學意義。見表1。

表1 兩組手術病人一般資料

二、方法

1.手術方法： (1)胸腔鏡肺段切除術：麻醉滿意后病人取側臥位，患側第五肋間腋中線3 cm切口置入切口保護套，下方相隔約3個肋間左右腋后線1 cm切口放入戳卡作為觀察孔。結節位置不明確時術前用軟件(如MIMICS)進行三維重建確定結節位置，先后處理目標肺段靜脈、動脈及支氣管，注意保護段間靜脈，“膨脹-萎陷”法確定段間平面后，使用腔內直線切割閉合器沿段間平面切除目標肺段，淋巴結采樣并一同送檢術中快速病理。(2)胸腔鏡肺楔形切除術：麻醉滿意后病人取側臥位，患側第5肋間腋中線3 cm切口置入切口保護套，下方相隔約3個肋間左右腋后線1 cm切口放入戳卡作為觀察孔。結節位置難以確定時則術前在CT引導下使用穿刺定位針錨定結節，使用腔內直線切割閉合器將結節連同周圍部分正常肺組織(保證切緣距離結節>2 cm)一同切除，淋巴結采樣并一同送檢術中快速病理。

2.觀察指標：記錄并對比兩組的手術時間、術中出血量、術后胸腔總引流量、術后攜帶胸引管時間、術后住院時間、術后24小時及48小時疼痛程度(NRS評分)、術后早期并發癥等指標(包括切口感染、心律失常、肺部漏氣、肺部感染、肺不張等)。

三、統計學方法

結果

1.兩組病人圍手術期觀察指標比較見表2。結果表明，肺段組手術時間、術中出血量、術后胸腔總引流量、術后攜帶胸引管時間、術后住院時間等指標中均大于楔形組，差異有統計學意義(P<0.05)；肺段組在術后24小時和48小時疼痛程度(NRS評分)均大于楔形組，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組手術病人圍手術期觀察指標

2.兩組術后早期并發癥比較：65例病人中，20例出現較輕微并發癥。其中，肺段組有7例肺部并發癥，2例切口感染，3例心律失常，發生率為37.5%;楔形組有3例肺部并發癥，3例切口感染，2例心律失常，發生率為24.2%。兩組術后早期并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。

討論

隨著外科微創理念在胸外科醫療系統的推廣，肺癌手術的目標是在達到治療目的的同時，更大程度的保留肺功能，提高病人術后的生活質量。多項研究提示，臨床上在治療T1aN0M0期肺癌時，亞肺葉切除(主要有肺段切除及肺楔形切除)擁有與肺葉切除相似的預后及更高的術后生活質量，成為廣泛推廣和應用的手術方法[7-10]。

本研究中，肺段組與楔形組相比，有更長的手術時間、術后攜帶胸引管時間、術后住院時間和更多的術中出血量、術后胸腔總引流量。究其原因，考慮肺楔形切除術手術操作較肺段切除簡單，耗時較少，僅部分結節位置難以確定時會增加手術時間；楔形切除術中大多無需充分解剖深層次血管及肺組織，肺門及段門結構得到更好的保留，因而術中出血較少，術后胸腔滲出少，更早地拔除引流管和達到出院標準[11]。當然，術者對肺段切除的熟練程度同樣對上述指標造成影響，隨著熟練度的提升，肺段手術的手術時間和術中出血會越來越少，二者的差距也將逐漸縮小。

造成胸腔鏡微創手術術后疼痛的主要原因有:(1)胸部切口的數量和大小;(2)胸引管的置入致壓迫肋間神經和刺激膈肌;(3)術中對組織的牽拉刺激[12]。而兩組病人在術后24小時與48小時疼痛NRS評分并無明顯差異，我們分析認為，此研究中肺段切除與肺楔形切除具有相類似的切口，置入同樣規格及數目的胸引管，術中對肺組織均有牽拉刺激，故二者在手術后早期疼痛感并無明顯區別。

肺段切除術中需充分暴露靶段動脈靜脈和段支氣管，因而對肺組織尤其是段間平面肺組織的損傷較肺楔形切除稍多，更易引起術后肺部漏氣、感染及炎癥甚至局部不張[13-14]。本研究中，雖然肺段組肺部并發癥發生率大于楔形組，但差異無統計學意義。兩組并發癥如心律失常及肺部感染發生率對比也均無明顯差別，說明肺段切除術在治療有適應證早期肺癌中，具有同楔形切除一樣的安全性與圍手術期臨床療效，并不因為手術過程的復雜而增加術后早期并發癥的風險。

本研究存在一定的局限性:(1)樣本量偏少，可能存在選擇偏倚，需較大樣本研究證實;(2)本研究觀察指標均為圍手術期相關指標，若增加遠期預后相關指標(如3年生存率，5年生存率等)，內容將更加充實，雖然已有許多研究證實，肺段切除與肺楔形切除在治療早期非小細胞肺癌遠期生存率無明顯區別。

肺段切除與肺楔形切除均可適用于治療較早期非小細胞肺癌，選擇何種術式還需結合臨床實際情況。楔形切除比肺段切除有更短的手術耗時，更少的術中出血量，更快的術后恢復時間，對于病灶靠近臟層胸膜或者心肺功能差，身體無法耐受大范圍肺組織切除的早期肺癌病人，應優先考慮行楔形切除。肺段切除在術后疼痛程度和術后早期并發癥發生率與肺楔形切除并無明顯差異，說明肺段切除能達到同樣的近期臨床療效，當楔形切除無法保證切緣或臨床需要更系統的淋巴結清掃時，應提倡行胸腔鏡肺段切除。相信隨著技術的提升及研究的深入，肺段切除術會有更多優勢被發掘出來。