認知行為干預對早期預防全髖關節置換術后DVT形成的效果研究

付信娟，王曉麗，陳文清

湛江市第二中醫醫院 骨三科，廣東 湛江 524000

0 引言

全髖關節置換術是臨床常用術式，多適用于股骨頸骨折、關節強直以及關節活動明顯受限中，對于改善患者髖關節功能及促進康復有重要意義。國外一項調查發現[1]，全髖關節置換術因手術創傷和患者認知影響，很容易導致術后出現風險事件，而深靜脈血栓形成是其中最為常見的一種。深靜脈血栓形成（DVT）是各類骨外科手術常見并發癥，泛指血液在深靜脈內不正常凝結而出現靜脈回流障礙，好發于下肢。患者發病后多表現患肢腫脹疼痛，部分嚴重者還會出現惡化跡象，流行病學調查顯示，近年隨著骨折病例增加，DVT形成概率顯著提高。而臨床調查顯示[2]，DVT的形成和患者長期臥床及認知狀態有較大關系，因對DVT形成缺乏認知，導致患者容易忽略該癥狀且在出現癥狀之后容易出現情緒波動，不僅增加臨床治療難度，嚴重者還會誘發其他風險事件。為此，如何提高患者認知度并做好臥床干預對于減少術后DVT形成有重要幫助[3]。鑒于此，本次研究選取126例全髖關節置換術患者，對認知行為干預效果和作用展開分析，以此為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院骨科收治的126例全髖關節置換術患者按數字隨機表法分組。對照組63例，男31例，女32例；年齡27～81歲，平均（54.25±2.76）歲；發病至入院時間3～73h，平均（38.01±1.20）h；原發病類型：股骨頸骨折26例，類風濕性髖關節炎17例，骨關節炎14例，股骨頭壞死6例，致病因素：交通事故所致28例，高處墜落傷16例，跌倒損傷10例，外物擊傷6例，其他3例。文化程度：初中及以下31例，中專/高中22例，大專及以上10例。觀察組63例，男34例，女29例；年齡25～80歲，平均（54.06±2.86）歲；發病至入院時間3～74h，平均（38.34±1.25）h；原發病類型：股骨頸骨折22例，類風濕性髖關節炎18例，骨關節炎16例，股骨頭壞死7例；致病因素：交通事故所致30例，高處墜落傷13例，跌倒損傷11例，外物擊傷5例，其他4例。文化程度：初中及以下30例，中專/高中21例，大專及以上12例。兩組患者一般資料差異不明顯，無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①患者、家屬對本次研究知情同意；②患者主訴完整；③無手術禁忌證；④經由倫理委員會批準；⑤一般資料完整且精神意識狀態良好。

排除標準：①存在嚴重精神缺陷；②交流障礙；③妊娠及哺乳期女性；④合并凝血異常或嚴重腎臟疾病；⑤資料缺失及隨訪脫落者；⑥合并嚴重傳染性疾病；⑦存在嚴重惡性腫瘤或器質性損傷者。

1.2 方法

對照組：由專業的醫護人員為患者進行詳細的健康宣教，包括疾病病因病機、表現和治療手段等，同時介紹全髖關節置換術的優勢、特點和術后注意事項，保持患者休息環境安靜，術后做好抗感染處理并監督進行適當的康復運動。

觀察組：①強化認知訓練：根據患者受教育程度，提前制好健康教育手冊，以圖文方式展示，內容包括疾病起因、癥狀特征、防治方法和治療方法等，同時糾正患者的錯誤認知，明確認知行為干預的重要性和必要性。②情緒干預：加強和患者交流溝通，注意傾聽患者內心真實想法，并根據患者內心實際需要進行安慰和精神鼓勵，同時對于存在負性情緒的患者，可告知其家屬加強家庭支持，分擔患者憂慮和痛苦，幫助患者樹立對抗疾病的自信心。③行為干預：a.關節活動訓練：術后1d指導患者進行踝關節運動，即雙手緊靠腹部雙側，雙足屈曲伸直、雙足左右旋，每個動作重復8～10次，單個動作做完后停滯3s，2～3組/d。足趾訓練，以屈曲和伸直足趾，重復動作8～10次，單組做完放松5s后重復下一組動作。下肢肌肉按摩，由醫護人員對患者雙下肢進行手法按摩，以手掌緊握下肢肌肉部分上下浮動然后向中間擠壓，按摩時間在20～25min，1次/d。b.日常生活技能訓練：協助患者穿衣、進食以及日常洗漱，同時待患者能夠下床后協助其大小便，確保患者能夠完全掌握日常生活技能為止。c.飲食及作息干預：叮囑患者禁煙禁酒，少食多餐，為患者制定合理、均衡的膳食方案，多食富含維生素和蛋白質的食物、瓜果、蔬菜等，叮囑患者保持充足的休息，早睡早起，加強晨起運動，提高自身免疫力和抵抗力。

1.3 觀察指標

①記錄兩組術后下床活動時間和平均住院時間；②采用Harris髖關節功能評分量表對兩組干預前后疼痛、步態、畸形情況和活動度進行評價，總分100分，得分越高表示髖關節功能恢復越好，采用日常生活能力評定量表（Barthel指數）評價兩組干預前后生活能力，總分100分，得分越高表示生活能力越好；③認知能力：分別于干預前1d和干預結束時采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）對兩組認知狀態進行評估，包括8個領域（抽象思維、計算和定向力、執行功能、記憶、注意與集中、視結構功能等），總分30分，得分≥26分表示認知正常；④自我管理能力：采用自我管理評定量表對兩組自我管理能力進行評估，包括5個維度（疾病管理8項、生活管理14項、情緒管理12項、信息管理8項和自我管理9項），按照4級評分法0～4分，得分越高表示自我管理能力越強；⑤記錄兩組術后DVT形成發生率；⑥滿意度：采用本院自制滿意度評定量表對兩組患者干預后滿意度進行評價，包括交流溝通、護理服務質量和水平以及生活照護等，分為滿意、一般滿意和不滿意，滿意率=（滿意例數+一般滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 住院時間及DVT發生情況分析

觀察組術后下床活動時間和住院時間短于對照組且DVT形成發生率低于對照組而MoCA評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 相關指標比較

2.2 髖關節功能和生活活動能力分析

干預前兩組Harris評分和BI指數比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組Harris評分和BI指數均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 Harris評分和BI指數比較（，分）

表2 Harris評分和BI指數比較（，分）

注：*表示和干預前比較P＜0.05。

2.3 自我管理能力分析

干預前兩組疾病管理、生活管理、情緒管理、信息和自我管理評分比較無顯著差異（P＞0.05）；干預后兩組各項評分較干預前升高且觀察組各項評分均高于對照組，對比差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后自我管理能力比較（，分）

表3 兩組干預前后自我管理能力比較（，分）

2.4 滿意度分析

觀察組干預后滿意率（95.24%）高于對照組（82.54%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組滿意率比較[n（%）]

3 討論

全髖關節置換術是一種較為成熟的骨科術式，對治療多種骨折及骨關節炎有重要價值[4]。其最大的特點在于能夠對髖關節周圍病變組織進行切除，重建人工關節且疼痛輕，對于促進患者關節功能恢復和減少醫療成本支出有重要意義。另有研究發現，全髖關節置換術相較于其他內固定和截肢手術，其耐受性更好，更符合當前臨床和患者需要。但臨床實踐發現[5]，手術雖能夠改善患者癥狀，但仍會對患者機體造成損傷且由于骨折手術的特殊性，患者術后臥床時間相對較長價值對疾病以及術式的基本概念不清，很容易因為認知受限而出現情緒波動，進而容易增加各類并發癥發生。DVT是全髖關節置換術后最為常見的一種并發癥，主要表現為下肢疼痛、腫脹且在活動后加重，若干預不及時，隨血液流動飄移還會堵塞肺動脈主干，進而誘發肺栓塞[6]。為此，加強術后干預尤為重要。

本次研究發現，觀察組住院時間和下床活動時間短于對照組而DVT發生率低于對照組。提示認知行為干預可以縮短患者康復時間并降低并發癥發生率。分析其原因可知，傳統健康宣教大多只為患者講解基本知識，但由于患者文化水平差異，其對知識的接受度參差不齊，導致其無法正確認識疾病的概況[7]。而認知行為干預是根據患者文化水平進行針對性宣教[8]，本次研究中是利用圖文結合的方式為患者進行宣教，其方式通俗易懂，更容易患者掌握。而行為干預則是通過關節活動訓練、生活能力訓練和飲食調整等不斷提高患者身體機能，對于縮短康復進程有重要意義[9]。就二者Harris評分和BI指數發現，觀察組髖關節功能和生活能力明顯高于對照組。其原因多和行為干預中生活技能訓練以及關節功能訓練有關[10-11]。既往常姣等[12]發現將認知行為干預用于全髖關節置換術患者中能夠減少下肢DVT發生。其結果和本次研究基本一致，進一步證實認知行為干預對預防全髖關節術后DVT形成有重要價值。另外調查顯示，觀察組干預后患者自我管理能力、認知能力和滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），提示在全髖關節置換術中應用認知行為干預可以提高患者認知度、自我管理行為和滿意率。分析原因可知，手術創傷會導致患者關節功能受限，進而降低其生活自理能力，而認知缺乏則會導致患者無法了解疾病情況，一方面容易被情緒影響，另一方面自我約束和管理能力不足，進而降低自我管理能力，而通過認知行為干預，先從認知度入手，讓患者了解疾病和手術基本概念以及術后可能出現的風險事件，可以提高患者預備心理，對可能出現的情況做好預防，可以減少突發情況影響情緒的概率。另外，在認知接受之后，開展行為調整，做好關節功能訓練，按照循序漸進原則逐步提高和恢復關節功能，可以有效的縮短康復周期，進而提高自我管理能力和生活能力。既往施晶晶[13]等將信息-知識-信念-行為健康教育模式用于全髖關節置換術患者中發現實施以KABP模式為基礎的健康教育聯合行為護理能夠顯著提高患者認知水平、遵醫行為率以及提高患者肢體功能，增加滿意度。其結果和本次調查結果基本相符，進一步證實認知行為干預在全髖關節置換術中具有良好應用價值。但本次受限于研究時間和樣本數量，尚且存在不足之處，仍需在今后臨床實踐中進一步證實，以此提高護理水平和質量。

綜上所述，在全髖關節置換術后實施認知行為干預能夠大的提高患者生活能力，改善髖關節功能和降低DVT形成，值得推廣。