全身麻醉下胃腸手術患者行術中目標導向容量治療的效果探討

王菲

現階段臨床對于胃腸手術患者圍術期補液治療方案仍有一定爭議,采取傳統補液方式發生肺部感染、術后腸梗阻、肺水腫的風險較高,會延長機械通氣時間及患者住院時間,但限制性補液治療會引起循環系統紊亂。而采取傳統血流動力學監測方式容易發生血管血容量不足等情況,引起組織灌注不足及重要器官損傷,術后并發癥的發生率高［1］。液體治療最佳方案涉及到對心臟指數及每搏輸出量的控制,實現氧耗與氧供平衡。目標導向容量治療主要是利用輸液、血管活性藥物、提高供氧等途徑,使機體實現最佳生理狀態,利用數據監測指導目標導向容量治療,對改善患者預后具有重要作用［2］。本次研究分析麻醉期間胃腸手 術患者術中目標容量導向治療的臨床意義,總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019 年9 月～2020 年8 月70 例全身麻醉下胃腸手術患者,以系統抽樣法分為研究組與對照組,各35 例。對照組男∶女為22∶13,年齡最小28 歲、最大60 歲,平均年齡(44.52±10.24)歲。研究組男∶女為20∶15,年齡最小25 歲、最大62 歲,平均年齡(44.87±10.58)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：①患者均接受全身麻醉胃腸手術；②患者具備一定的文化程度,可配合；③事先告知患者及家屬研究內容及風險,配合研究。排除標準：①肝腎功能不健全者；②患 有嚴重心肺疾病、嚴重心律失常者、心血管疾病者；③動脈置管禁忌證、外周血管疾病者；④嚴重感染疾病者；⑤處于妊娠和哺乳階段的女性；⑥凝血機制異常者；⑦合并嚴重呼吸系統疾病、自身免疫系統疾病者；⑧病歷資料殘缺、無法配合及中途脫離者。本次研究獲取醫院倫理委員會支持。

1.2 方法 納入對象均接受常規胃腸準備,術前12 h 禁食禁飲。兩組麻醉方案相同,入室前給予阿托品 0.01 mg/kg 肌內注射；麻醉誘導：米達唑侖0.04 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順阿曲庫銨0.08 mg/kg；給予面罩吸氧,氣管插管后連接呼吸機,調整呼吸機各參數：呼吸頻率11～13 次/min,潮氣量為9～ 11 ml/kg,呼吸比為1∶2,二氧化碳分壓為35～40 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；麻醉維持：七氟烷,吸入麻醉,濃度1%～3%,瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚100 μg/(kg·min)持續泵入。術中給予維庫溴銨間斷推注維持肌松；手術結束前30 min 給予曲馬多100 mg、托烷司瓊2 mg 靜脈注射。術后患者均使用自控靜脈鎮痛泵進行鎮痛治療。術中給予患者保暖,使用保溫毯,并應用加溫裝置控制體溫維持36℃。

對照組接受傳統補液方法,具體措施：①結合負荷量給予患者復方氯化鈉溶液10 mg/kg,30 min 內輸注完成；②根據補液公式(生理需求量+額外補充量+術中失血量+血管擴張補充量),晶體液與膠體液比例按照2∶1 給予補液治療；③結合患者體征變化、輸血量、尿量對補液量進行調整；④一旦出血量高于1/3血容量時及時給予輸血治療。

研究組接受目標容量導向治療,具體方法如下：開啟Vigileo 監測儀,進行儀器自檢,將患者性別、年齡、體重等各項資料輸入其中,配置肝素鈉溶液(肝素鈉混合生理鹽水稀釋為10 U/ml、250 ml 肝素鈉溶液),將其置入加壓輸液器。FloTrac 傳感器檢查完好后置于傳感器托架上,連接管路,FloTrac 傳感器加壓沖刷,排凈管路中氣泡。患者入室后給予左側橈動脈穿刺置管,連接管路及動脈留置管,連接Vigileo 監測儀、FloTrac 傳感器、麻醉監護儀各個導線。患者入室后橈動脈穿刺置管,FloTrac 管道、動脈留置導管連接完好,經過管路沖洗后將氣泡排除干凈,調整傳感器高度到患者腋中線位置持平,校準數據參數調零。根據負荷量給予患者復方氯化鈉溶液10 mg/kg,利用Vigileo 監測儀予以患者動態監測,維持心每搏輸出量指數＜13%,氧輸送量＞650 ml/(min·m2)。兩組術后均給予自控靜脈泵鎮痛治療。

1.3 觀察指標 觀察對比兩組術后腸蠕動恢復時間、住院時間。統計兩組并發癥發生情況：腸梗阻、惡心嘔吐、低血壓、心律失常等。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腸蠕動恢復時間、住院時間比較 研究組腸蠕動恢復時間(3.71±1.62)d、住院時間(10.25±2.09)d短于對照組的(4.65±1.76)、(12.24±2.27)d,差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組并發癥發生情況比較 研究組腸梗阻、惡心嘔吐發生率低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組低血壓、心律失常發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組并發癥發生情況比較［n(%)］

3 討論

現階段臨床對FloTrac/Vigileo 監測心輸出量對容量反應性進行預測的準確性尚有一定爭議,但FloTrac/Vigile 因其準確性及可靠性等優勢在臨床外科手術中得到廣泛應用,如肝臟移植手術、心胸外科手術、食管癌手術等,目前已證實FloTrac/Vigile 監測系統參數與傳統有創監測結果存在一定聯系,可以對容量反應性進行準確預測,同時FloTrac/Vigile 主要通過橈動脈穿刺置管,利用壓力延長管連接FloTrac 傳感器,將患者姓名、性別、身高、體重等數據輸入儀器中,監測心輸出量,不僅操作便捷,對患者損傷小,同時可實現術中補液的個體化治療［3］。

與傳統術中補液方式相比,術中目標容量導向治療主要依賴于外周動脈波形測定心輸出量的FloTrac/Vigile 系統指導輸液,無需進行體外校準,可根據患者年齡、體重、動脈波形對心輸出量、每搏量變異度進行測定,進一步對血管內血容量狀態予以反映,從而給予患者個體化液體治療,降低心臟前負荷,并在維持有效組織灌注及充足氧供的前提下,給予患者科學合理的液體補充治療,進而最大限度緩解組織水腫,提高患者預后效果［4］。本次研究結果：研究組腸蠕動恢復時間(3.71±1.62)d、住院時間(10.25±2.09)d 短于對照組的(4.65±1.76)、(12.24±2.27)d,差異有統計學意義(P＜0.05)。研究組腸梗阻、惡心嘔吐發生率低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組低血壓、心律失常發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。提示：以膠體液為主目標導向容量治療,對提高全身麻醉下胃腸手術患者預后具有重要的作用,可降低術后并發癥發生風險,縮短住院時間［5］。目標導向容量治療具體機制臨床尚不明確,可能是因為提供全身氧供造成組織氧分壓升高,進而加快組織愈合及降低感染發生率。在胃腸術中輸液量增加有助于改善組織氧分壓,而局部氧分壓下降及全身氧輸送與組織感染及組織愈合不良有關。同時利用目標導向容量治療具有一定經濟價值,在一定程度上可減少患者治療費用［6,7］。此外,需注意目標導向容量治療效果受多方面因素影響,例如輸液總量、輸液種類、患者自身年齡、術中液體管理、合并基礎疾病等一系列因素,可能會對術后并發癥發生率、住院時間造成影響,同時患者本身經濟條件對住院時間有一定影響。

綜上所述,全身麻醉下胃腸手術患者實施術中目標導向容量治療,有助于降低術后并發癥發生率,并縮短住院時間,同時FloTrac/Vigile 利用監測心輸出量可降低對患者的創傷,避免肺動脈導管穿刺引起的并發癥,故基于FloTrac/Vigile 術中目標導向容量治療可以作為全身麻醉下胃腸手術患者圍術期最佳液體管理方案,可推薦應用。