奧馬哈系統在臨床醫護人員手衛生管理中的應用效果

宋偉潔

復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海200240

《世界衛生組織(WHO)醫院獲得性感染預防控制指南》指出，醫院感染將成為日益嚴重的公共衛生問題[1-3]。醫院內工作人員手是接觸病人或帶分離菌株物品最頻繁的部位，被污染的手是導致醫院感染的重要媒介。雖然人們越來越重視醫院內工作人員的手污染問題，提出要加強手衛生，但醫院內工作人員手污染狀況仍不容樂觀[4]。奧馬哈系統[5]是一個能從整體模式評估病人健康問題并提供護理干預和成效評價的基本工具。目前已在很多國家的衛生部門、家庭保健系統、學校衛生機構、社區診所和其他服務機構中應用，具有可靠性和靈活性。奧馬哈問題分類系統(Omaha Classification System，OCS)是奧馬哈系統的第一部分，由環境、社會心理、生理及健康相關行為4個領域內的42個健康問題組成，為個人、家庭、社區的標準化護理評估提供了一個術語、線索和框架，用于評估記錄研究對象存在的健康問題。黃金月等[6]將奧馬哈系統譯成中文版并進行信效度檢驗和臨床試驗，認為奧馬哈系統適用于我國延續性護理。隨即國內的專家將奧馬哈系統應用于慢性病、腫瘤、外科手術、護士培訓等中，取得了較好的成效。本研究探討將奧馬哈系統應用于臨床醫護人員手衛生的管理中，加深臨床醫護人員手衛生知識的掌握度，提高臨床醫護人員手衛生的檢測合格率，提高手衛生依從率，避免交叉感染，為做好醫院感染的防控提供指導依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月—2021年3月，內科病房、外科病房、監護室、手術室、影像科、檢驗科、普通門診的醫務人員作為研究對象。納入標準：從事臨床相關工作年限≥3年；知情同意參與本研究。排除標準：手部有傷口；工作期間需要接觸特殊感染性疾病病人；工作期間需要接觸特殊感染標本。共納入239名，年齡(31.38±2.90)歲，一般資料見表1。

表1 239名醫務人員一般資料(n=239)

1.2 干預方法

1.2.1 干預方案的構建依據

本方法以奧馬哈系統為理論依據。奧馬哈系統是美國護士協會認可的一種標準化語言體系，該系統由問題分類系統、干預系統和問題結局評價系統3部分組成。問題分類系統涵蓋環境、心理、生理和健康相關行為4個領域，共計42個問題。干預系統將護理干預劃分為健康教育、指導和咨詢、治療及程序、個案管理和監測4大范疇。結局評價系統是采用Likert 5級評分法對病人存在的問題從認知、行為、狀況3個方面進行評估。隨著系統的不斷完善和成熟，其應用已從最初的社區護理實踐延伸至其他領域。

1.2.2 干預小組成員培訓

成立醫院感染手衛生管理小組，2名主任醫師分別擔任正、副組長，組員由具有豐富醫院感染管理經驗的醫院感染科科員2名、臨床科室承擔醫院感染質控工作的醫生10名、臨床護士長5名組成。對所有研究成員進行手衛生及奧馬哈系統的理論和實踐培訓，小組成員培訓合格且經過考核后方能勝任干預小組工作。

1.2.3 問題評估

由研究者、研究者所在干預小組，根據臨床醫務人員的一般資料和奧馬哈問題分類系統條目，設計形成包含環境、心理、生理和健康相關行為4個領域問題的醫務人員手衛生綜合性評估表。

1.2.4 以問題為導向的干預方案

小組成員以醫院感染手衛生管理辦法為基本理論基礎，結合其他指南、證據的文獻檢索結果，以奧馬哈系統為框架，初步制定臨床醫務人員手衛生管理方案。形成的方案經過醫院感染專家、臨床專家、護理專家對初步干預方案的科學性和可行性進行審核，最終確定科學合理的干預方案。

1.2.5 不同領域的具體干預措施

由研究者和研究組成員以奧馬哈干預系統為引導，結合臨床實踐經驗制訂的不同領域問題具體干預措施。

1.3 效果評價

1.3.1 四大領域干預前后認知、行為和狀況評分變化

應用綜合評價表分別在干預前、干預后4周對環境、心理社會、生理及健康相關行為領域進行評分。采用Likert 5級評分法，對于評分≤3分，超過50%的醫務人員共同存在的護理問題進行持續干預追蹤，比較不同干預階段四大領域評分變化情況。

1.3.2 醫務人員手部采樣

由專業采樣人員采集239例醫務人員的手表面標本，對各份標本的細菌檢出情況用總菌落數、檢出率和構成比進行描述，并比較不同類別人員手表面標本菌株的檢出數量。

1.3.3 判定標準

按 GB15982—2012《醫院消毒衛生標準》(2012年前包括2012年參照GB15982—1995)進行結果評價，外科手細菌總數≤5 cfu/cm2，衛生手≤10 cfu/cm2為合格。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手衛生不同領域問題及具體干預措施(見表2)

表2 手衛生不同領域問題及具體干預措施

2.2 干預前后不同領域出現的問題和結局變化(見表3)

表3 干預前后各領域得分比較 單位：分

2.3 干預前后手表面標本分離菌株情況(見表4)

表4 干預前后手部檢出的分離菌株分布

2.4 干預前后不同類別醫務人員手表面標本分離菌株數比較(見表5)

表5 干預前后不同類別醫務人員手表面標本分離菌株數對比 單位：株

3 討論

3.1 醫院感染防控嚴峻

醫院感染的預防與控制已成為全球公共衛生領域的熱點問題，加強醫務人員手衛生規范管理，已日益引起了世界各國醫院管理者的高度重視。于2015年頒布《醫療機構醫務人員手衛生指南(高級手稿)》，詳細闡述了手衛生科學依據、手衛生方法、手衛生設施與產品，以及手衛生的影響因素和如何提高公眾的手衛生意識等，用以指導全球醫療機構醫務人員手衛生工作。手接觸傳播是引起院內感染的主要途徑，醫院作為特殊場合，住院病人和醫務人員是病毒和細菌感染的重要群體[7-8]，手衛生的管理日漸引起人們的重視。我國醫務人員在經歷2003年嚴重急性呼吸綜合征(SARS)流行后，已正確認識到手衛生依從性差、管理不規范是導致醫院交叉感染的主要原因，新型冠狀病毒肺炎使各級衛生行政部門和醫院管理者更加重視醫務人員的手衛生管理工作。

3.2 醫務人員手衛生狀況存在問題及原因分析

醫護人員手衛生在醫院感染控制、病人并發癥預防中具有重要意義[9-10]，醫院及醫療機構的感染控制部門每年需要耗費大量的物力、財力進行手衛生的管理[11-12]。手衛生看似簡單易行，卻一直是醫院感染控制中的重點薄弱環節，手衛生的依從性及認知度在醫護人員群體中始終得不到徹底、持久的改善[13-15]。

本研究前期醫護人員手衛生調查中發現，護士手衛生依從性最高，醫生次之。今后需進一步加強對醫生，尤其重點科室醫生的手衛生教育，改善其手衛生狀況。共分離菌株293株，以革蘭陽性菌為主，共檢出268株，占91.5%，以凝固酶陰性葡萄球菌、芽孢桿菌屬和腸球菌屬最為多見；分離革蘭陰性菌13株，占4.4%；真菌12株，占4.1%。這與已有研究結果相似。施麗莎等[13]研究發現112名醫院內工作人員手表面標本中，菌落陽性檢出率為94.6%，其中，重癥監護室(ICU)外科檢出率為83.8%，ICU內科檢出率為96.7%，泌尿外科和腦外科的檢出率為100.0%，共分離菌株214株，以革蘭陽性菌為主，共檢出199株，占93.0%。

分析醫護人員手衛生的狀況及原因，不難發現，造成醫護人員手衛生執行率不高的原因存在于生理、心理、健康相關、環境等4個領域[16-18]。實際問題有工作繁忙、知識缺乏、監管力度低、物資匱乏等[19-21]。研究小組對現存的問題再度進行逐條討論、分析，制定相對應的干預措施。在此基礎上，研究團隊邀請5名工作年限大于10年的臨床骨干、5名副高級職稱以上醫院各個科室的管理者對制定的干預措施進行現場函詢，針對函詢產生的專家意見，研究小組成員對干預措施進行修訂，形成干預方案。干預方案實施后，研究小組再次對臨床醫護人員的手進行采樣培養分析發現，共檢出菌株161株，不同類別人員手表面標本大多數分離菌株數較干預之前明顯下降。由此可見，手衛生對于醫院感染控制具有重要意義，認清和發現手衛生中的薄弱環節，對于進一步實施改進措施具有重要參考價值。因此，改善醫院內工作人員手衛生情況，重點是要加強培訓，強化工作人員醫院感染控制觀念，增強責任心，使各級各類工作人員充分認識到手污染的危害，認識到手衛生的重要性，自覺遵守醫院感染管理規范，改善醫護人員工作環境，有效控制醫院感染的發生。

3.3 基于奧馬哈系統的醫院感染手衛生管理可以提高醫務人員手衛生狀況，提高醫院感染防控水平

奧馬哈系統[5-6]是從1975 年開始在美國逐步建立的一個簡化護理程序操作系統，由問題、干預和結局評價3個系統部分組成，問題分類系統是在環境、社會心理、生理及健康相關行為四大領域對病人進行健康問題評估；干預措施主要從健康教育、治療規程、個案管理和監督4個方面對病人的健康問題進行干預；結局的評價主要從病人的認知、行為和狀況3個方面5個尺度進行評價，結局評價系統是采用Likert 5級評分法對病人存在的問題從認知、行為、狀況3個方面進行評估。奧馬哈系統在整個手衛生管理的過程中起到指導作用。本研究在奧馬哈系統的指引下分析現狀、分析原因、建立干預方案，在前期手部衛生采樣調查的基礎上，以奧馬哈系統為框架，從生理、心理、健康相關、環境等4個領域對目前存在的問題進行分類干預，研究結果顯示，干預后醫護人員的手衛生依從性顯著提高，手衛生狀況得到改善，手部菌群采樣結果顯示，醫護人員手部菌落數量少于干預前。奧馬哈系統以其全面的領域劃分和詳細的問題分類為臨床手衛生管理方案的制定提供指導，有利于拓寬醫院感控工作的問題評估思路，對干預對象進行多領域、多方面的評估，從而避免評估的片面性。

在該系統的指引下，研究者在評估初期可以按部就班地逐一與評估對象的實際情況進行對比和分析，如先確定領域劃分，找出現存的健康問題，隨后對健康問題進行分析，總結出每個領域中具體的問題表現形式，從而能夠相對有條理、有系統、全面評估護理對象的現存問題，且不容易遺漏。此外，該系統的成效問題評分量表為Likert 5級評分法，這種具體可量化的評估方法能夠簡單易行地為評估對象呈現每項健康問題的嚴重程度，并將問題的嚴重程度以量化的形式進行展現，有助于研究對所評估的健康問題進行干預過程中不同干預階段的干預效果進行對比分析。此外，奧馬哈系統引導的干預過程重視個體化、針對性，以適合研究對象的理論培訓、實踐操作，幫助研究對象改善不良的健康相關問題，最終促進干預預期效果的實現。

4 小結

將奧馬哈系統引入醫院手衛生的感染控制實踐中是一次新的嘗試，研究者的總體評估能力，特別是評估的全面性方面在奧馬哈系統的指引下不斷提高；而基于奧馬哈系統的手衛生實踐方案有助于提高臨床醫護人員的手衛生依從性，尤其在環境領域、心理社會領域和健康相關行為領域解決研究對象的現存問題，掃除臨床醫護人員實施手衛生操作的障礙因素，提高手衛生的執行率和依從性，同時研究者的研究設計及實踐能力也得到了不同程度的提升。但本研究樣本量較小，并來自同一所醫院，方案的代表性有一定局限性，干預實踐效果有待在更大樣本的不同層級醫院的醫護人員中進行進一步驗證；且由于時間所限，研究結果只能顯示研究期間干預方案對醫護人員手衛生效果的短期效應，方案的長期效應、可持續性、經濟性等都有待進一步驗證。