婦科病人高強度聚焦超聲消融術中疼痛調查及現狀分析

萬 秋，羅 窅，王麗麗，李行淑，田 麗，鄒曉鳳

1.貴州中醫藥大學，貴州 550002；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院

高強度聚焦超聲消融術(high intensity focused ultrasound，HIFU)是利用超聲波的聚焦性和穿透性，將體外超聲波集中在靶區，由靶區中超聲波產生的瞬態高溫效應致使靶區的細胞組織發生凝固性壞死的技術，具有創傷小、療效優、無放射性污染的優點[1]。近年來已逐漸運用到婦科良性實體腫瘤、子宮腺肌病、子宮肌瘤等疾病的治療，且已取得廣泛的認可[2]。HIFU是中國自主研發的微創新技術，在婦科臨床實際應用與術中護理等方面仍存在可以改進的空間，現就婦科病人在HIFU術中疼痛的情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2020年10月—2021年3月在貴州中醫藥大學第二附屬醫院婦科住院部就診的101例HIFU病人進行調查。納入標準：①20～55歲；②經術前評估可以進行HIFU治療且術前超聲定位通道安全，病灶清晰可見；③同意進行HIFU治療者；④臨床資料完整可靠。排除標準：術中因腸道等原因不能正常手術者。

1.2 評估工具

1.2.1 一般資料表

包括病人年齡、疾病種類、手術用時及手術開始時(T1)、術中30 min(T2)、術中1 h(T3)、手術結束時(T4)的血壓和心率。

1.2.2 視覺模擬評估量表(VAS)

視覺模擬評分量表[3]主要由一條10 cm的直線組成，該直線的一端表示“完全無痛”，另一端表示“疼痛到極點”。0～3分為無痛至輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛。要求病人在該直線上相應點做標記，用以表示當時疼痛強度。

1.2.3 術中情況評估表

以Lovett肌力分級法[4]為基礎，從肌肉完全沒有收縮活動到完全對抗重力和阻力運動分別記為1～5級，等級越低說明肌力越差。術中情況評估表分為躲避、身體移動、體力下降3個等級。躲避：肌力正常或可抵抗重力、阻力但比正常力量弱，抬起身體或手術體位偏移。身體移動：可抬起于床面但不能抵抗重力、阻力在床面做屈伸和平移運動。體力下降：只見肌肉收縮但不能使肢體運動和(或)出現嗜睡狀態。

1.3 調查方法

由研究小組成員完成對病人進行的調查和評估。病人簽署HIFU治療同意書后，在手術當日通過直接觀察法獲取血壓、心率、手術用時等相關數據，在監測血壓、心率的同一時間點用VAS量表和術中情況評分表對病人進行術中疼痛評估，VAS評分取4次評分的均值作為記錄，其他資料由病歷記錄、護士詢問等方法搜集。所有數據雙人核對后錄入。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床資料

101例病人年齡26～55(38.16±6.89)歲；手術用時55～207(103.50±36.00)min；VAS得分3.2～8.4(5.39±1.06)分；疼痛病人70例，疼痛率為69.31%；子宮腺肌病39例(38.61%)，子宮肌瘤48例(47.52%)，瘢痕妊娠子宮9例(8.91%)，胎盤植入5例(4.95%)。

2.2 VAS評分與血壓、心率、手術用時的關系(見表1)

表1 VAS疼痛分級與血壓、心率、手術用時的單因素分析

2.3 VAS評分與年齡、病種和術中情況的關系(見表2)

表2 VAS評分與年齡、病種、術中情況的Kruskal-Walliso H檢驗

2.4 VAS評分與病種的關系(見圖1)

圖1 VAS評分與病種的關系

3 討論

3.1 監測血壓對HIFU術中疼痛的意義

生命體征是反映人體生命現象穩定的客觀指標[5]，正常情況下血壓受外周阻力、搏出量、血容量和血管容積的影響，也受神經和體液的調節。手術作為一種急性應激性事件，心理和生理系列反應刺激病人神經和體液系統使心臟做功增加，影響搏出量和血容量，去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ等體液因子分泌使外周血管收縮[6-7]，影響血管容積。可能是HIFU術中病人血壓變化的原因之一，且HIFU手術是一種非全身麻醉的手術，術中病人存在意識。本調查結果顯示，HIFU消融時術中30 min、術中1 h和手術結束時血壓與VAS評分差異有統計學意義，表明超聲消融影響了機體神經和體液使血壓發生變化，在軀體反應上表現為病人的疼痛反應。

目前，在骨科手術的研究領域中，已經證實術中血壓與疼痛表達式為：-3.842×耐痛閾+24.696[8]，表明耐痛閾越低，術中病人疼痛反應越大，血壓波動越大。由此提示，在HIFU術中監測實時血壓可反映病人術中疼痛的情況，加強對病人血壓的關注或可對疼痛相關的訴求做出預見性護理，如給予術中鎮痛措施和心理護理，最大限度緩解病人術中疼痛感。

3.2 疼痛與Lovett肌力分級的關系及對HIFU術的影響

因HIFU消融要求病人術中意識存在，機體處于陌生環境后會產生恐懼等負性情緒，易引發等應激反應[9]。此次調查通過VAS量表對術中疼痛狀況進行評估，69.31%的病人都出現不同程度的疼痛反應，提示疼痛不僅是一種術后并發癥，更是存在于整個手術過程中。且術中VAS評分與術中情況呈正相關，即VAS評分越高則術中出現身體移動、躲避和體力下降的可能性越大，對HIFU術的順利進行越有不良趨勢的影響。已有研究顯示，由于術中疼痛所引起的病人不配合情況會影響整個HIFU手術的安全性[10]，如頻繁的術中身體移動易使腸道進入治療聲窗造成術中腸道損傷，且身體移動使手術體位偏移增加坐骨神經受損的可能性。現有研究中鮮有對HIFU術中疼痛的問題提出解決方案[11-14]，更多的是將疼痛作為術后并發癥處理，忽視了術中疼痛的問題。提示應增加對HIFU術中疼痛反應的重視程度，一方面可預防HIFU術中并發癥的發生，另一方面可為優化HIFU術中護理方案提供研究思路。

3.3 不同病種HIFU術中的疼痛情況

本次調查共納入4種疾病，結果顯示子宮腺肌病病人VAS評分明顯高于其他3種疾病。究其原因，可能是超聲波熱效應的疊加和輻射，使聲通道和病灶區域的組織發生熱反應，灼傷外部皮膚或內部深層組織和臟器產生燒灼痛[15]。其次，子宮腺肌病作為以疼痛為主要癥狀的疾病，病灶神經纖維損傷再生及分布異常等，在術中都可能是造成疼痛的原因[16]。再者，病灶無包膜覆蓋，邊緣不清，多位于子宮后壁，需要更多能量的聚集和投放，骶骨和神經靠近病灶部位易受超聲刺激，易使腺肌病病人術中疼痛更加明顯[17]。HIFU技術日漸趨向成熟，其治療過程保留子宮在臨床病人選擇上有明顯優勢[18]，但其治療的舒適性也是護理需要考慮的問題，那么術中疼痛的護理就顯得尤為重要。在麻醉方面要探索更好的方案，護理方面更需要針對術中疼痛的情況制定相應的護理措施，以減輕病人疼痛感，提高舒適度。

3.4 本研究局限性

本研究因人力、物力等客觀因素，僅在1所醫院進行研究觀察和數據收集，時間較短，樣本量較少，可能對結果產生一定偏倚，有待以后開展多中心聯合的長期研究，深入探討HIFU術中疼痛的現狀，以期為臨床提供更加翔實的數據分析。

4 小結

婦科HIFU是一種病人處于清醒狀態下的非全身麻醉手術，隨著微創技術的發展，非全身麻醉手術病人的術中疼痛護理將愈加需要關注[19-20]。本研究中，術中疼痛發生率為69.31%，疼痛不僅引起病人術中焦慮，降低病人依從性，導致不自主的身體活動不利于術后恢復，而且可能使麻醉藥物需求量和術后疼痛發生率增加，嚴重者可能導致非計劃性取消或中斷手術，對手術造成不良影響[21-22]。婦科病人在HIFU術中存在明顯的疼痛問題且易對病人產生不良影響，應增加對HIFU術中疼痛現象的重視程度，進一步探索與手術相配合的疼痛護理措施，為優化非全身麻醉手術中疼痛的護理方法提供新思路。