基于“互聯網+”二元應對干預模式對新診斷型糖尿病病人綜合管理的影響

謝冰瑩

合肥市第一人民醫院，安徽230000

隨著社會的發展和人們生活方式的改變，糖尿病患病率逐年增高。最新調查研究顯示，中國成人居民的糖尿病總標準化患病率為12.8%，糖尿病前期的標準化患病率為35.2%[1]，提示近一半人群血糖代謝異常，患病率之高居全球第一，并且呈逐漸年輕化、低齡化趨勢[2]。糖尿病作為一種長期病、慢性病，其控制情況達標與否直接決定病人的生活質量、家庭和諧及預期壽命。二元應對是指伴侶雙方在面對壓力事件(疾病)時的共同反應和決策。近年來，互聯網新技術逐漸應用于醫療領域，利用“互聯網+”可進行遠程醫療、遠程教學、遠程培訓、病人教育等服務，進一步提高醫療服務整體效率。新診斷2型糖尿病病人常心理壓力較大，夫妻雙方通過采取基于“互聯網+”下的二元應對模式應對糖尿病，則不僅能提高血糖控制達標率和生活質量，還能減輕配偶的照護壓力，促進和提高身心健康和照護質量，延緩糖尿病病人的急慢性并發癥發生[3-4]。國外在慢性病領域已開展較多類似研究，但國內目前研究主要集中在腫瘤病人二元應對干預方面[5-9]，尚缺乏糖尿病領域研究數據。本研究探討基于“互聯網+”的二元應對干預模式對新診斷2型糖尿病綜合管理的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采取方便抽樣方法，選取2019年10月—2020年6月合肥市第一人民醫院內分泌科住院的新診斷的108例2型糖尿病病人(男59例，女49例)及其配偶108人。病人納入標準：①年齡29～65歲；②糖尿病診斷標準符合 1999年世界衛生組織的診斷標準；③意識清楚，能表達自我感受且具有初中及以上文化水平；④知情同意，自愿參與本研究者。配偶納入標準：①具有初中及以上文化程度且能正常溝通者；②簽署知情同意書，自愿配合參加本研究。采用隨機數字表將研究對象分為對照組與試驗組，每組54對，隨訪過程中失訪9對。最終有效入組為99對，其中對照組42對，試驗組57對。病人排除標準：①感染及應激狀態；②各系統腫瘤以及其他惡病質狀態；③嚴重的心血管疾病如快速性心房顫動、心力衰竭、冠心病急性期；④嚴重肝腎功能不全，肝功能不全指天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)超過正常上限的3倍以上，腎功能不全指血肌酐男性≥133 μmol/L、女性≥106 μmol/L；⑤1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高血糖高滲狀態；⑥既往使用降糖藥物、糖皮質激素及免疫抑制類藥物。配偶排除標準：①有精神病史或嚴重認知、溝通功能障礙者；②合并全身各系統嚴重疾病者。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 病人檢測指標

兩組病人在入院后禁食12 h，次日晨起采集靜脈血，測定血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹C肽、糖化血紅蛋白。6個月后門診隨訪再次檢測上述指標。

1.2.2 病人及配偶壓力和應對情況調查

采用二元應對問卷量表(Dyadic Coping Inventory，DCI)對兩組病人及其配偶在入組時及干預6個月后的壓力和應對情況進行測評。 DCI由Bodenmann編制，我國學者Xu等[10]進行翻譯、修訂及信效度驗證，主要用于測評慢性病病人及配偶壓力和應對情況。問卷由5個維度、37個條目組成。各維度作答條目數分別為壓力溝通5個、積極二元應對22個、消極二元應對8個，另外病人及配偶滿意度測量2個條目。問卷采用 Likert 5級評分，各維度得分越高表明相關應對越強，給予的支持度越高。問卷各維度的Cronbach′s α系數為0.512～0.804。

1.2.3 干預方法

1.2.3.1 常規干預

兩組均給予相同的常規干預方法。在入院后做好常規宣教，如中國糖尿病的患病率、患病人數、糖尿病為常見病等心理安慰，同時進行糖尿病飲食教育、運動教育、降糖藥物及胰島素合理用藥、規律生活、血糖監測等相關知識教育。遵醫囑給予常規護理及治療。血糖穩定出院時，囑病人定期到內分泌科門診、糖尿病護理門診隨訪與復查。

1.2.3.2 試驗組二元應對干預

將入組病人及其配偶作為一個整體進行二元應對干預。以科護士長為組長成立二元應對干預小組。小組的主要任務是完成項目的工作流程和質量管理目標的設計與實施。二元應對干預的第1階段主要由干預小組在住院期間對夫妻二人同時進行首次干預。①疾病相關知識：向病人及其配偶進行糖尿病的病因、發病率、臨床表現、治療方法、急慢性并發癥、低血糖表現及危害等知識宣教。②飲食指導：指導病人及其配偶要合理膳食，規律飲食，少食多餐、控制總熱量攝入。并根據病人理想體重制定個體化糖尿病營養處方。③運動指導：指導病人及其配偶適當運動，可在餐后1 h選擇有氧運動(首選快走，其次慢跑、游泳)，每次運動時間在15～30 min為宜，每天2次或3次，每周有氧運動總時間150 min以上。并且每周可選擇性進行2次抗阻運動。④用藥指導：向病人及其配偶說明降糖藥的相關知識，遵醫囑用藥，不可隨意自行停藥，同時指導胰島素使用注意事項，正確使用胰島素。⑤血糖監測：指導病人及其配偶定期監測血糖，可選在空腹、餐后及睡前監測。血糖控制較好的可以每天監測 2～4 次，血糖控制欠佳者可以每天監測 4～7 次。血糖控制目標根據年齡及病程、基礎病個體化，一般空腹血糖6.0～7.0 mmol/L，隨機血糖<10.0 mmol/L，盡可能防止低血糖發生。⑥情感支持：病人可能因血糖控制不佳而出現焦慮與抑郁的心理，二元應對應同時著重引導病人與配偶間進行溝通，鼓勵夫妻雙方間的感情交流，消除病人的不良情緒，鼓勵和支持病人，共同應對生活和社會中的應激事件。二元應對干預進入第2階段，即利用“互聯網+”云上管理模式在病人血糖穩定出院時，由干預小組成員將病人及其配偶同時納入相應的微信群，分組管理(該群干預小組維護，含糖尿病?？漆t師、專科護士)，通過定期在群內發布糖尿病教育群公告以及督促病人合理飲食、適當場所運動、自我監測血糖血壓，群內隨時和醫生、護士及病友交流，同時督促病人配偶做好病人生活、心理、身體方面的照護，根據云上管理了解采集到的病人血糖變化指標，必要時指導病人及時門診復診。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人及其配偶一般資料(見表1、表2)

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人配偶一般資料比較

2.2 兩組病人干預前后臨床指標(見表3)

表3 兩組病人干預前后臨床指標比較

2.3 兩組病人及其配偶干預前后DCI評分(見表4、表5)

表4 兩組病人干預前后DCI評分比較 單位：分

表5 兩組病人配偶干預前后DCI評分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于“互聯網+”二元應對干預模式對糖尿病病人綜合管理的意義

當前，糖尿病在全球范圍內呈現暴發流行趨勢，已形成沉重的社會經濟負擔。家庭，特別是配偶作為糖尿病病人的重要照護力量，承擔著治療決策的選擇以及情感和實際行動的支持，直接影響病人的血糖綜合控制、心理健康、生活質量，甚至會影響到夫妻婚姻的滿意度和穩定性。但目前國內多數慢性病干預研究只關注病人或者配偶一方，忽略了雙方在人際間的相互影響。國外很多慢性病干預研究已經將夫妻雙方共同納入慢性病干預管理中，制定以夫妻為一體的二元應對干預措施，在改善病人和配偶的心理困擾、疾病管理、生活質量、關系滿意度、夫妻間的親密度等方面優于單獨干預病人或配偶一方[11-12]。二元應對概念是基于1984年Folkman的交互壓力理論產生的，二元應對理論認為，應對是伴侶之間對壓力事件的參與程度，體現伴侶間壓力與應對的互惠性，有助于夫妻之間識別不良應激反應，改善壓力感知，提高雙方的生活質量。Bodenmann等[13]提出的二元應對模型更重視伴侶雙方在人際層面的相互影響，將二元應對定義為親密伴侶面對二元壓力事件(慢性病)時的相互支持程度和決策。目前，臨床上應用最廣泛的是Bodenmann的二元應對概念。近年來，“互聯網+”技術在醫療行業蓬勃發展，利用云會議、云診療等手段向病人提供遠程培訓、遠程會診及遠程教育等服務。陳靜等[14]研究表明基于“互聯網+”健康教育干預效果好于常規健康教育。基于“互聯網+”的二元應對支持干預模式可對糖尿病病人及其配偶進行全程追蹤、實時指導，全方位開展運動鍛煉、精神心理、飲食保健、中醫調治等健康宣教，對病人綜合管理具有重要意義。

3.2 基于“互聯網+”二元應對干預模式提高糖尿病病人糖脂控制水平及胰島功能

夫妻之間的二元應對支持是糖尿病病人情緒、狀態的重要保證，配偶的同步接受干預、教育與病人之間二元應對支持可提升糖尿病病人自我管理效能[15]，反之，則不利于糖尿病的長期有效管理[16]。研究顯示對妊娠糖尿病病人配偶的階段性護理干預與常規護理相比病人的血糖值更低、依從性更好、滿意率更高、并發癥更少、幸福感更高、配偶的焦慮程度更低[17]。曹朋[18]研究也發現，在常規健康教育基礎上加同伴教育對2型糖尿病病人的血糖控制效果明顯，可以促使病人更好地接受糖尿病健康教育知識，提高治療依從性。本研究中，通過對夫妻共同進行基于“互聯網+”的二元支持應對干預后，試驗組空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油較對照組下降，差異有統計學意義(P<0.05)；同時試驗組空腹C肽水平較對照組提高，差異有統計學意義(P<0.05)，與溫美蘭等[15]研究結果相似。提示通過對夫妻共同進行二元支持應對干預有助于糖尿病病人血糖、血脂達標及胰島功能恢復?？赡茉驗椋孩俜蚱拗g的溝通和情感支持可緩解糖尿病病人的疾病壓力，減少負面情緒，提高病人精神層面的信心應對[19]，進而引導病人樂觀面對疾病、面對生活，遵醫囑進行治療，主動學習糖尿病飲食、運動及藥物治療相關知識。②夫妻之間共同支持，合作解決問題，相互監督，在輕松愉快、和諧的環境中提高對糖尿病的綜合管理水平和疾病認知[20-21]。③長期血糖控制達標，可減慢胰島功能衰退，有利于胰島功能的恢復[22]。

3.3 基于“互聯網+”二元應對干預模式可提高糖尿病病人及其配偶應對能力

二元支持應對的目標是維持或重建二元夫妻的健康幸福、夫妻的功能，釋放自己的負擔，重建伴侶關系，使得雙方相互信任和相互幫助，增加安全感。二元支持應對可以減少夫妻心理困擾水平，是關系生活質量和幸福感的保護性因素。本研究顯示，通過基于“互聯網+”的二元應對支持干預后，病人及配偶的壓力溝通、積極二元支持應對及滿意度得分較對照組升高，消極二元支持應對得分較對照組明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。說明二元應對干預可以提高糖尿病病人及其配偶壓力、情感、合作及授權方面的積極應對能力，并減少其消極應對，與國外研究結果[19，23]類似。這可能與二元應對支持干預本質上可通過從病人及其配偶存在的問題入手，引導糖尿病病人和配偶采用正確方式去解決實際問題，如鼓勵配偶給予病人安慰、疏導，介紹、分享成功經驗等，使彼此成為對方的精神支持、情感支撐，提高應對生活和挫折的勇氣和能力，降低對應激事件(如血糖、血脂異常波動)的焦慮和擔憂，從而有利于糖尿病病人長期血糖控制，最大限度降低糖尿病急慢性并發癥的發生。

4 小結

綜上所述，對新診斷的2型糖尿病病人，進行夫妻二元支持應對干預有利于病人血糖、血脂更快達標，有利于胰島功能的恢復，有利于夫妻親密關系的建立，從而使病人獲得遠期效益，減少糖尿病急慢性并發癥的發生。而利用“互聯網+”是二元支持應對的較優手段，醫護人員應關注科技前沿，善于利用互聯網技術對糖尿病病人及其配偶進行二元支持干預。