危重病人直升機轉運護理質量評價體系的構建

馮永彪，李高鵬，黃惠橋，周冬娜，鄭曉文，唐華民，陶品月，潘 曉，寧雪萍

廣西醫科大學第二附屬醫院，廣西530007

轉運危重病人是急診醫學和危重癥醫學的重要組成部分[1]。將危重病人快速、高效、優質地送往醫療資源豐富的醫療單位救治，是危重病人獲得更好醫療資源和先進技術支持的重要途徑[2]。隨著經濟的快速發展，雙向轉診制度以及區域醫療中心的建立和完善，特殊醫療救治資源需要的疑難重癥病人也越來越多。直升機救援服務[3]作為航空救援體系的一部分，具有啟動快、飛行高度低、飛行速度快、停機坪要求低等優點，在全國得到迅速發展，逐步彌補了地面救援和院間轉運的不足，也作為一種新型的轉運服務方式適應人們對優質醫療資源的需求。直升機救援轉運可以在一定程度上縮短院前急救和危重病人轉運時間，以及避免地面轉運的危險因素，為改善危重病人預后提供重要保障。危重病人直升機救援轉運是對組織管理和醫務人員綜合素質要求很高的任務，轉運過程中的諸多不確定因素會造成安全隱患[4]。為進一步規范航空轉運工作，保障醫療安全，國家相繼出臺了相關文件指導航空救援轉運開展[5-6]。然而，我國直升機救援服務仍缺乏系統的管理規范和轉運指南，仍未查閱到可以指導危重病人直升機轉運護理的護理質量評價體系和評價標準。本研究將基于直升機救援轉運實踐和研究經驗，構建危重病人直升轉運護理質量評價體系。

1 資料與方法

1.1 研究設計

以“三維質量”理論框架為指導，成立由1名主任護師、2名副主任護師、1名主管護士和1名研究生組成的研究小組。通過進行文獻檢索、專家訪談、小組討論和德爾菲法進行研究內容和評價體系確定，構建符合直升機轉運護理界定的危重病人直升機轉運護理質量評價體系，為科學評價和提升直升機轉運護理質量提供依據。

1.2 研究過程與方法

1.2.1 專家訪談法

本研究按照目的抽樣方法，對有危重病人直升機轉運護理經驗或參與直升機轉運管理人員進行半結構式訪談。經同行推薦和預調查納入，最終納入了8名研究對象并進行訪談，其中男2名，女6名；主管護師3名，副主任護師3名，主任護師2名；年齡35～42歲，均直接參與直升機救援轉運實踐或管理。課題組成員進行訪談后訪談資料采用現象學資料分析的七步分析法[7]進行提取與整理。提煉護理質量評價的重要指標和內容，初步制定了危重病人直升機轉運護理質量評價體系的內容和框架。

1.2.2 文獻研究法

根據文獻檢索方法，制定檢索方案，檢索PubMed、EMbase、MedLine、中國知網(CNKI)、維普、萬方數據庫和各級衛生行政部門的公共網。檢索國內外危重直升機護理與管理的評價內容和指標要求，并對相關文獻進行篩選與納入。討論后對納入文獻進行約翰霍普金斯證據等級與質量評價[8]，并根據文獻證據等級和質量納入文獻50篇，其中Level ⅠA級0篇；Level ⅡA 級3篇；Level ⅡB級2篇；Level ⅢA級6篇；Level ⅢB級13篇；Level ⅣA級24篇；LevelⅣB級2篇。對納入文獻進行內容提取和證據整理后，形成護理質量評價指標內容條目池。

1.2.3 小組討論法

課題組以“三維質量”為框架擬定護理評價體系的各級指標及具體評價內容。并對評價內容的完整性、合理性、重要性進行匯總和綜合討論，初步形成護理質量評價體系的評價項目和要求，初步擬定護理質量評價體系大綱。同時對護理質量評價指標和內容進行查檢和校對，對指標名稱、資料收集方法和依據進行明確，并形成德爾菲專家函詢問卷內容。

1.2.4 德爾菲法[9]

采用德爾菲法對航空管理、護理管理、航空醫學專家進行篩選納入并進行函詢。選取航空救援基地醫院具有豐富的理論及實踐基礎的直升機救護轉運人員為納入對象，根據其對直升機救援轉運熟悉程度進行篩選和排除。最終納入航空護理管理、護理實踐、航空醫學專家13人，并完成2輪函詢，其中男5人，女8人；年齡30～39歲6人，40～49歲4人，50～60歲3人；文化程度本科7人，碩士研究生5人，博士研究生1人；工作年限10～15年5人，16～20年4人，21～25年3人，26年以上1人；職稱：中級職稱3人，副主任護師/醫師7人，主任護師/醫師3人；參與航空救援情況：參與航空護理7人，航空護理管理5人，航空醫學3人，航空醫學管理2人。根據德爾菲法要求進行函詢問卷設計：包括填表說明、專家參與直升機救援服務情況、判斷依據和熟悉程度調查表、評價指標與內容的概念、界定范圍、重要性評分。經課題組討論和預函詢修改后，進行了2輪電子郵件函詢。第1輪問卷發放和回收后，進行信息確認，根據修改意見進行評價后修改和整理，進行第2輪專家咨詢問卷發放和回收，進行質量控制和相關數據分析。護理質量評價內容和指標，根據第1輪函詢意見課題組修改指標內容5個，增加評價內容4條，刪除指標2條；第2次函詢后課題組對3個評價指標及內容進行修訂補充和整理。完成2輪函詢和修改整理，課題組討論后形成危重病人直升機轉運護理質量評價體系。

1.3 統計學方法

對研究資料和2輪研究結果分別建立 Excel 數據表并進行錄入，運用SPSS 21.0 進行數據分析。統計分析項目包括：研究對象的一般資料、專家的積極性、專家的權威系數(Cr)以及專家意見的協調程度等。

2 結果

2.1 專家積極性、權威性

專家積極性用問卷的回收率表示，2輪問卷回收率均為100%。第1輪函詢，有6名專家提出修改意見；第2輪專家函詢，有3名專家提出修改意見，進行2輪專家函詢并數據分析，函詢專家的權威系數分別為0.74，0.76。

2.2 專家意見集中程度及協調程度

專家意見重要性賦值越大，變異系數(CV)越小，說明專家對各指標意見集中程度越大，專家意見集中程度詳見表1。本研究肯德爾系數(Kendall′s W)進行協調程度檢驗，2輪函詢肯德爾和諧系數分別為0.312和0.376(P<0．01)。

表1 專家意見集中程度

2.3 初步構建危重病人直升機轉運護理質量評價體系

經過半結構式訪談、文獻回顧進行評價指標內容的提取以及德爾菲法進行確認，構建了包含3個一級評價指標、14個二級評價指標、44個三級評價指標的危重病人直升機轉運護理質量評價體系。三級指標包含了指標的具體內容和評價要求，在護理質量評價和管理中可以通過對轉運程序中存在的問題進行監測。結構指標內容包含了制度、流程規范、人力資源培訓和管理、轉運設備管理及轉運環境管理等內容。此護理質量評價體系過程指標包含了轉運受理、轉運溝通、轉運準備、現場評估以及轉運過程中的護理實踐規范和技能規范等內容要求；結果指標包含轉運時間管理、轉運相關不良事件發生率、參與轉運人員滿意度及轉運對病人病情危重程度改變情況等內容，較全面地評價了轉運任務效果和是否達到轉運目的。詳見表2。

表2 護理質量評價指標各級內容

3 討論

危重病人直升機轉運護理規范建設，在國內仍處于缺乏專業化培訓教育階段，通過對護理內容、護理流程合理規范標準的確定，有利于危重病人轉運護理逐步走向專業化培訓和管理道路[10]。危重病人直升機轉運護理是根據護理程序和規范要求將病人安全地從一個監護狀態轉運到另一個能提供更優質醫療救治條件的機構進行救治的過程[11]。飛行護士作為轉運團隊的固定轉運成員，應明確開展直升機救援實踐工作的各個環節和應急處理要求，同時做好轉運協調，保證轉運的質量和安全。危重病人不同于一般病人，多數病人都有危及生命的一個及多個器官衰竭，病情的不穩定和轉運相關的不確定因素會增加不良事件的風險，甚至致死[12]。明確飛行護士職責，建立危重病人直升機轉運護理流程規范，加強轉運質量管理是當前亟待解決的問題，也是航空救援護理管理的重點。

3.1 構建危重病人直升機轉運護理質量評價體系的科學性

護理質量評價體系的各個部分是互相聯系，互相影響的整體。按照護理程序和流程進行護理實踐是保證護理實踐和護理技能在最佳環境下有效實施的前提。危重病人直升機轉運在國內缺乏相關執業標準和法律規范[13]，在任務受理實踐中涉及環節眾多，需要有明確的規章制度，嚴格的標準流程規范，可操作的應急預案，專業的醫護人員，齊全的轉運設施和物資管理等做保障。因此，全面做好規范性建設和人員配置等結構質量管理是避免法律糾紛和保證轉運質量的重要前提。本研究經過2輪函詢和整理后，在結構質量方面形成了包括組織管理、飛行護士資質和培訓、轉運設備/藥品管理、機內環境管理等指標內容，同時就組織管理制度、轉運級應急流程規范、飛行護士工作職責、物資標準、轉運培訓等做出了嚴格要求。

就國內當前開展的直升機轉運情況而言，作為直升機救援基地醫院應配備足夠當前所需的飛行護士，具體人數應結合當前飛行任務數量和病人特點進行培養和增加，以滿足轉運需要的最大需求。在成為飛行護士的過程中，需要對身體素質、心理素質、專業能力進行評估和考核，再經過系統培訓和演練考核合格才能取得的，擁有資質文件說明達到了基本的能力要求。危重病人直升機轉運風險因素較院內轉運更多，除與飛行和轉運天氣等客觀存在的不可控因素外[14]。航空轉運的設備和藥品，指南和共識里都提出了基本的要求和標準，只有大部分風險因素可以通過配置能力匹配的醫護人員和轉運物資/設備來減少保證的完好備用狀態，才能保證轉運的安全。相關研究表明，對轉運人員進行教育培訓，培養良好的臨床感覺，正確平衡利益與風險是確保運輸安全的關鍵[15]。通過提升組織管理、人才資源、教育培訓、物資裝備等方面的質量，有利于轉運人員實施轉運計劃，提升轉運人員的工作積極性，有效縮短運轉運時間，減少不良事件的發生。作為可用資源有限的危重病人直升機護理任務，轉運物資/設備管理的完好備用是保障轉運實踐的重要前提。根據航空轉運要求，針對不同的危重病人制定不同的轉運所需物資/設備清單，并根據清單內容進行定期清點和維護，特殊病人轉運要求可根據需要進行添加，但設備需經過航空轉運審批報備，符合配備需求方能上機。轉運的設備/藥品的日常維護管理，轉運前的檢查和調試都是轉運必要程序，儀器設備故障是影響危重病人安全轉運安全的重要因素之一。2010年版《危重病人轉運指南草案》[16]就轉運人員培訓、考核做了明確要求。

轉運時間、不良事件發生率、病人滿意度是危重病人轉運終末質量評價指標，但是環節質量管理更有利于危重病人直升機轉運護理的持續質量檢測和發現問題。轉運任務中護理人員對信息核對和反饋尤為重要。良好的轉運準備是轉運質量保證的重要基礎[17]，根據轉運任務的最高風險和能力需求選派護士，進行所需物資的雙人清單核對、醫療文書攜帶以及暈動癥的預防都是轉運過程得以保證的重要環節。轉運現場評估和風險控制以及護理實踐規范和技能規范都是為了避免不良事件發生，轉運后的護理實踐規范既是進行連續任務的重要保障，也是轉運護理評價依據來源的重要基礎。從轉運受理及評估、信息核對、飛行任務的準備和溝通以及現場的全方位內容及風險的評估，都是為了避免轉運危險因素，同時確保細節化處理有效，臨床實踐和相關研究顯示，轉運清單管理有利于護理內容的全面落實和避免危害病人安全的行為。

重視護理行為的規范，實施中推進護理程序控制，加強過程質量管理，有助于提高終末護理質量。溝通是保證信息共享的重要途徑，正確有效的溝通有助于轉運的整體控制和風險控制，也可以減少因溝通問題導致的不良事件發生。同時，轉運交接被認為是一個潛在風險非常高的節點和過程，研究表明，80%以上的護理不良事件是由溝通障礙、護理連續性不佳和護理計劃不當導致的[18]。因此，建議建立規范的交接流程，提供全面系統的交接內容，確保護理和責任的實施和安全交接，提高病人的治療效果。終末質量評價指標包括了對病人接受護理服務后的生理、心理和社會健康狀況的評價，應兼顧安全、效率、質量，體現“以病人為中心”的服務理念。

3.2 構建危重病人直升機轉運護理質量評價體系的意義

護理服務模式的發展和改變符合當代醫療服務質量管理的發展需求。建立護士質量評價體系，做好護士質量評價工作、落實質量管理和控制是新的護理技術得到發展的基礎。危重病人直升機轉運服務，在醫療保險、雙向轉診制度和航空救援政策支持下，已然成為一般經濟水平的家庭也能支付得起的新的轉運方式，也滿足著各種疑難重癥病人對特殊醫療救治資源的需要[19]。護理質量評價體系即護理活動及其結果規定的共同且可重復使用的規則，而護理規范是護士的行為指南和考核依據，也是護士提高服務質量的實踐方向[20]。特殊病情需要的直升機轉運護理服務，飛行護士是否遵守護理流程規則，遵循程度如何，管理者是否按規則進行評估，監測和進行持續質量改進，都直接影響著護理質量的優劣。提高危重病人轉運護理質量，實際上就是改善護理行為，遵守轉運實踐行為準則和規范，避免差錯的過程。

護理質量評價是護理質量管理的核心和關鍵[21]。護理實踐強調具體技術指標的同時，還應關注病人心理護理、健康指導，預防意外傷害和并發癥的發生，將參與人員滿意度調研結果納入護理質量評價內容，使評價更適應社會發展的趨勢。在評價方法上，國內通常經過質控護理記錄評定護理效果，考評結果往往不能客觀反映整體的護理效果，病人也不能真正的受益。危重病人轉運是一個高風險，受組織管理、人員綜合素質，甚至天氣變化影響的臨床轉運活動，只有做好充分的評估、充足的準備、良好的組織管理和后勤保障，才能避免轉運延誤和減少不良事件的發生。為了更好地監控轉運護理實踐，必須從結構要素管理、過程環節的具體操作事項和要求、結果質量單個及綜合評價指標詳盡列出，這樣才有利于在實踐的基礎上進行回顧分析，加強各個環節的質量控制和提高。探索和提升直升機救護服務質量，需要建立一整套系統完善并具有可操作性的護士質量評價體系，以提高臨床護士質量，保障護理安全，符合當前直升機救援服務發展需要。因此，護理質量評價體系的建立，可以客觀指導和評價護理質量，對促進護理質量的持續改進具有重要意義。

4 小結與展望

本研究通過多種方法對護理質量評價進行內容擬定，并進行危重病人直升機轉運護理質量評價體系確認，填補了國內危重病人直升機轉運管理研究上的不足，也可為直升機救援服務體系的標準化及規范化管理和發展提供參考依據。本研究在相關理論指導基礎上進行綜合研究，從要素、環節和結果效果進行質量管理，研究結果具有一定的科學性和可操作性。但是，本研究仍不夠深入，對于部分指標臨床質量評價收集方法缺乏明確依據，應該結合臨床實踐進一步完善。由于當前危重病人直升機轉運數量相對較少，尚未進行護理實踐驗證，對護理實踐明確評價指標的名稱、評價標準以及各指標的具體評價和計算方法，有待獲取更高級別證據支持以確立質量評價指標的標準值。