社會心理相關因素對復發性流產影響的Meta分析

郭家莊

廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東510405

復發性流產(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指同一性伴侶連續發生3次及以上的自然流產，由于連續發生2次及以上流產后，再次流產的風險與連續3次流產的風險相近，也有地區將連續2次及以上的流產定義為復發性流產[1]。育齡期婦女中復發性流產的發病率為1%～5%[2]。復發性流產是一類多因素共同作用導致的疾病，除了已經明確的遺傳、解剖、內分泌、感染及免疫等因素外，仍有50%的復發性流產病因不明[3]。本研究將影響復發性流產的社會、心理影響因素進行系統評價，旨在為制定復發性流產預防、干預措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：病例對照研究或隊列研究，文種為中文、英文；②研究對象：病例組為復發性流產病人，對照組為既往無自然流產史，或雖有流產史但不足以判斷為復發性流產的病人；③暴露因素：復發性自然流產；④結局指標：與復發性流產發生相關的社會心理因素。

1.1.2 排除標準

①數據無法提取或無法合并；②重復發表、綜述類、干預類、學位論文或個案報道；③病人復發性流產與社會心理因素無關。

1.2 檢索策略

以“復發性流產”“影響因素”為檢索詞，用AND連接，檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、維普數據庫(VIP)。以“recurrent abortion”“influencing factor”等為主題詞，通過主題詞與自由詞相結合的方法，檢索PubMed、EMbase、Web of Science等英文數據庫。檢索時間為從建庫至2021年1月5日。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究員獨立依據標題及摘要對文獻進行初篩，并交叉核對。所有初篩納入文獻經閱讀全文后再次篩查并提取資料，資料提取內容包括納入研究的作者、發表年份、發表期刊、數據來源等。

1.4 文獻質量評價

文獻質量由2位經過系統培訓的研究生進行評定，用Newcastle-Ottawa評分量表(NOS)對文獻質量進行評價(NOS)，對納入研究的偏倚風險進行評價并交叉核對，如遇分歧則交由第三方裁定。評價內容包括以下 3 方面：①病例組與對照組的選擇方法；②病例組與對照組的可比性；③暴露和結局的確定性。NOS評價標準包含8項內容，滿分為9分，7分及以上為較高質量文獻，7分以下為偏低質量文獻。

1.5 統計學方法

用Excel軟件記錄提取的文獻資料，RevMan 5.3軟件分析數據。Q檢驗分析結果間的異質性(α=0.05)，結合I2判斷異質性的大小，若P≥0.05且I2<50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；若P<0.05且I2≥50%則采用隨機效應模型進行Meta分析。對二分類資料選擇比值比(OR)合并統計量，各效應量均以95%置信區間(CI)表示。文獻發表偏倚由RevMan 5.3軟件生成的漏斗圖識別。通過改變數據模型進行敏感性分析，檢驗研究結果的穩定性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

初篩檢索到文獻5 547篇(中文文獻314篇，外文文獻5 233篇)，最終納入中文文獻15篇、英文文獻4篇。本研究納入的文獻包括17篇[4-20]病例對照研究和2篇[21-22]隊列研究。涉及研究對象350 37例，其中病例組3 861例，對照組31 176例。文獻檢索流程見圖1。納入文獻基本特征和質量評價見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的基本特征及質量評價結果

(續表)

2.2 Meta 分析結果

2.2.1 個人因素

異質性檢驗結果顯示，年齡、BMI、文化程度經Q檢驗顯示均P≤0.05且I2>50%，提示在納入的研究中這3個因素存在異質性較大，故采用隨機效應模型進行Meta分析，并按照原研究分類方式進行亞組分析。根據各研究暴露因素年齡設置的不同，將10項研究[6-7，9-13，16-17，19]分為35歲、40歲、30歲3個亞組，分別探討這3個分界線上下年齡對復發性流產發生率的影響。家族史因素在納入的研究中異質性較小，故采用固定效應模型合并。Meta分析結果顯示年齡、BMI、復發性流產家族史、文化程度是復發性流產發生的社會心理因素，詳見圖2～圖5。其中年齡≥35歲、超重或肥胖、有家族性復發性流產史、高中以下文化程度為復發性流產發作的危險因素。

圖2 年齡與復發性流產的關聯性分析森林圖

圖3 BMI與復發性流產的關聯性分析森林圖

圖4 家族史與復發性流產的關聯性分析森林圖

圖5 文化程度與復發性流產的關聯性分析森林圖

2.2.2 生活方式

異質性檢驗結果顯示，孕期煙草攝入、飲酒經Q檢驗顯示P≤0.05且I2>50%，異質性較大，故采用隨機效應模型。并將煙草攝入因素進行亞組分析。咖啡因攝入在納入的研究中同質性較好，采用固定效應模型合并。Meta分析結果顯示孕期煙草攝入、飲酒、咖啡因攝入是復發性流產發生的危險因素，詳見圖6～圖8。

圖6 煙草攝入與復發性流產的關聯性分析森林圖

圖7 飲酒與復發性流產的關聯性分析森林圖

圖8 咖啡因攝入與復發性流產的關聯性分析森林圖

2.2.3 心理及物理化學因素

異質性檢驗結果顯示，噪音經Q檢驗顯示P<0.05且I2>50%，存在明顯異質性，采用隨機效應模型合并。精神壓力、有物理化學性暴露在納入研究中同質性較好，采用固定效應模型合并。Meta分析結果顯示精神壓力、噪音、有物理化學性暴露是復發性流產發生的危險因素，詳見圖9～11。

圖9 精神壓力與復發性流產的關聯性分析森林圖

圖10 噪音與復發性流產的關聯性分析森林圖

圖11 有物理化學性暴露與復發性流產的關聯性分析森林圖

2.3 敏感性分析及發表偏倚的評估

比較各納入因素在不同效應模型下的合并效應量，進行敏感性分析，發現合并效應值均較接近，說明Meta分析的結果較為穩定可信。將納入文獻數量大于10篇的BMI影響因素繪制漏斗圖，散點分布大體對稱，提示發表偏倚的可能性較小，詳見圖12。

圖12 BMI與復發性流產關系的漏斗圖

3 討論

本研究較為全面地對復發性流產病人的社會心理影響因素進行了系統評價，結果提示，可能的危險因素為年齡≥35歲、超重或肥胖、有家族史、吸煙、飲酒、文化程度低于高中、承受精神壓力、噪音、咖啡因攝入、有物理化學性暴露，可能的保護因素為有一定文化程度。

3.1 增加復發性流產率的個人因素

隨著女性年齡增加，卵巢功能逐步衰退，子宮內環境及內分泌也在逐漸變化，這就導致優質卵子的生成數量下降，胚胎染色體異常的概率增加，胚胎胎兒的生長發育環境受到影響。這與劉玉昆等[23]的研究結論一致，其研究表明年齡≥35歲的復發性流產病人中有60%發生絨毛染色體異常，高于年齡<35歲病人的39%。孕前BMI≥24 kg/m2是復發性流產的危險因素，這可能與超重或肥胖病人易患高胰島素血癥、胰島素抵抗有關，而兩者均是流產的高危因素[24]。另外，高BMI病人子宮螺旋動脈血流量下降，威脅胎兒安全。因此，受孕前應將BMI調整至正常水平，并給予早期常規飲食、運動指導。研究表明，遺傳因素在復發性流產發生中起著重要作用。導致復發性流產具有家族遺傳性的原因包括女性染色體單基因突變、遺傳前血栓狀態及基因多態性等[15]。文化程度的高低影響著孕婦的健康意識、性生活防護及個人衛生觀念等，如生殖道感染引起的復發性流產，及孕期異常情況判斷能力欠缺，延誤治療。

3.2 增加復發性流產率的不良生活方式因素

吸煙、飲酒、咖啡因攝入等不良生活習慣使得胎兒腦細胞損傷的風險增加，影響腦部發育，致使發育異常，引發流產。孕期承受的精神壓力可以來自孕婦個人心理狀態、家庭環境、工作壓力等。當孕婦承受焦慮、抑郁、憤怒等精神刺激時，神經系統與內分泌系統相互作用，交感神經、下丘腦-垂體-靶腺軸釋放神經遞質及激素影響機體免疫功能[25]。

3.3 增加復發性流產率的精神物理化學性因素

孕婦長期處于噪音環境中，一方面可誘發機體內分泌及性機能紊亂，另一方面透過腹壁傳遞給嬰兒，易引起噪音損傷，影響胎兒大腦的發育[26]。物理化學性暴露包括輻射、鄰苯二甲酸酯類物質、甲醛、砷等，研究表明暴露于這些有毒、有害物質會導致胎兒發育異常，增加不良妊娠的風險。

3.4 局限性

本研究具有一定局限性：①部分文獻的數據在分析過程中無法整合，這在一定程度上影響結論的可信度；②部分影響因素相關文獻數量較少，如精神壓力、噪音僅有3篇或4篇，對結果的可信度產生一定影響，尚需更多大樣本、高質量研究來證實；③檢索范圍限于公開發表的中文、英文文獻，可能存在文獻的收錄不全。

4 小結

綜上所述，復發性流產社會心理相關影響因素中，年齡≥35歲、超重或肥胖、有家族史、吸煙、飲酒、文化程度低于高中、承受精神壓力、噪音、咖啡因攝入、有物理化學性暴露為危險因素。因此，要減少社會心理因素導致的復發性流產，應從多方面加以考慮。鑒于納入研究數量與質量的局限性，尚需更多大樣本的高質量研究予以驗證。