2018—2020 年四川遂寧市中心醫院細菌耐藥性監測

黎 昆，王 芬，王 潔，李 龍，劉紅萍，王明霞，劉家瑞

細菌耐藥已成為全球醫療領域中最受關注的問題之一，抗菌藥物的廣泛以及不合理使用，使得細菌耐藥日益嚴重。為了解遂寧市中心醫院常見臨床分離細菌的耐藥現狀，對臨床經驗用藥以及合理選擇抗菌藥物提供參考依據，現將2018—2020 年本院細菌耐藥監測情況報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌 收集遂寧市中心醫院2018 年1 月1日—2020 年12 月31 日臨床送檢分離菌株（剔除同一患者分離的重復菌株，剔除非無菌體液標本分離的凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌）。所有標本均按照《全國臨床檢驗操作規程》第4 版進行分離，使用法國生物梅里埃VITEK 2-Compact全自動微生物鑒定系統及其配套的鑒定藥敏卡[GN、GN-13、GP、GP-67 進行細菌鑒定及最低抑菌濃度（MIC）測定]。另外，基于全國細菌耐藥監測網統一技術方案的補充試驗。

1.1.2 培養基 藥物敏感性試驗培養基為Mueller-Hinton（MH）瓊脂平板，流感嗜血桿菌使用嗜血桿菌屬培養基（HTM）加SR0158 營養補充劑，鏈球菌使用含5%脫纖維羊血的瓊脂，上述培養基均為廣州迪景公司產品。

1.1.3 抗菌藥物紙片和E 試驗條 氨芐西林、美羅培南、青霉素、頭孢唑林、頭孢他啶、克林霉素、紅霉素、阿莫西林-克拉維酸、頭孢呋辛、氨曲南、阿米卡星、頭孢他啶-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦、甲氧芐啶-磺胺甲唑、頭孢哌酮-舒巴坦紙片和青霉素、左氧氟沙星、萬古霉素E 試驗條均為溫州康泰生物公司產品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 參照2020 年美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）推薦的藥敏試驗方法進行[1]，采用法國生物梅里埃公司VITEK 2-Compact 或紙片擴散法進行藥敏試驗，質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922；金黃色葡萄球菌ATCC 25923（紙片法）和ATCC 29213（肉湯微量稀釋法）；銅綠假單胞菌ATCC 27853；糞腸球菌ATCC 29212；肺炎鏈球菌ATCC 49619；流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 β 內酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩紙片測定流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌以及青霉素 MIC≤0.12 mg/L 或抑菌圈直徑≥29 mm 的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的β 內酰胺酶。按CLSI 2020年版推薦的方法進行篩選和確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產ESBL 的菌株[1]。

1.2.3 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測 采用青霉素E 試驗條測定其MIC[1]。

1.3 結果判定和數據分析

按照CLSI 2020 年版標準判定藥敏試驗結果，結果采用WHONET 5.6 軟件進行分析。

2 結果

2.1 細菌及標本分布

2018—2020 年本院共收集臨床非重復菌株10 942 株，其中革蘭陰性菌8 132 株，占74.3%；革蘭陽性菌2 810 株，占25.7%。呼吸道標本占57.7%（6 312/10 942），尿液為20.6%（2 254/10 942），血液為10.5%（1 148/10 942）。分離細菌前5 位分別為大腸埃希菌（23.7%）、克雷伯菌屬（18.9%），金黃色葡萄球菌（11.8%）、銅綠假單胞菌（10.4%）和不動桿菌屬（5.2%）。主要菌種分布見表1。

2.2 革蘭陽性菌藥敏結果

2.2.1 葡萄球菌屬 2018—2020 年共分離金黃色葡萄球菌1 289 株，凝固酶陰性葡萄球菌215 株，其中甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率分別為35.1%和80.5%。未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。克林霉素誘導性耐藥試驗（D 試驗）在金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中發生率分別為27.0%（348/1 289）和27.4%（59/215）。見表2。

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents （%）

2.2.2 腸球菌屬 2018—2020 年共分離腸球菌504 株，糞腸球菌249 株（49.4%），屎腸球菌255株（50.6%）。藥敏結果顯示屎腸球菌對大多數測試藥物耐藥率高于糞腸球菌。未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的腸球菌。見表3。

表3 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus isolates to antimicrobial agents （%）

2.2.3 鏈球菌屬 2018—2020 年共分離肺炎鏈球菌355 株，均為非腦脊液分離株，成人和兒童組分別占41.4%（147 株）和58.6%（208 株）。肺炎鏈球菌中青霉素耐藥（PRSP）占4.5%、青霉素中介（PISP）占3.7%、青霉素敏感（PSSP）占91.8%。兒童組肺炎鏈球菌中PRSP 占4.8%、PISP占1.4%、PSSP 占93.8%，成人組中分別占4.1%、6.8%、89.1%。兒童和成人分離的菌株對紅霉素、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率均較高，未分離出萬古霉素和利奈唑胺耐藥的肺炎鏈球菌。藥敏結果見表4。自血液或腦脊液等其他無菌體液的α 溶血鏈球菌共分離出120 株，β 溶血鏈球菌中A、B、C 各組分別為10、71、2 株。各組β 溶血鏈球菌對青霉素和頭孢噻肟100% 敏感；草綠色鏈球菌中有5.0%的菌株對青霉素耐藥，3.4%菌株對頭孢噻肟耐藥。見表5。

表4 分離自兒童和成人的肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Antimicrobial susceptibility of the S.pneumoniae strains isolated from children and adults （%）

表5 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Streptococcus isolates to antimicrobial agents （%）

2.3 革蘭陰性菌藥敏試驗

2.3.1 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌 357 株流感嗜血桿菌（β 內酰胺酶陽性率為53.1%）中成人和兒童組分別占10.6%（38 株）和89.4%（319 株），均分離自呼吸道標本，對頭孢噻肟、美羅培南和左氧氟沙星敏感率為100%。卡他莫拉菌61 株（β內酰胺酶陽性率為76.9%）中成人和兒童組分別占62.3%（38 株）和37.7%（23 株）。見表6。

表6 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis isolates to antimicrobial agents （%）

2.3.2 腸桿菌科細菌 腸桿菌科細菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌超廣譜β 內酰胺酶（ESBL）的檢出率分別為55.5%、15.2%。產ESBL 菌株對多數抗菌藥物耐藥率高于非產ESBL 菌株；大腸埃希菌對美羅培南和亞胺培南耐藥率僅為0.8%；克雷伯菌屬和陰溝腸桿菌對美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別為2.8%、2.9%和7.3%、7.7%；沙雷菌屬和枸櫞酸桿菌對美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別為1.4%、1.8%和3.3%、4.4%。見表7。

表7 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of Enterobacterales isolates to antimicrobial agents （%）

2.3.3 不發酵糖革蘭陰性桿菌 1 139 株銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為12.3%和11.8%。572 株不動桿菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為58.3%和56.5%。255 株嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率分別為16.5%和9.3%。見表8。

表8 不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of nonfermentative Gram-negative bacilli to antimicrobial agents （%）

表8（續）Table 8（continued） （%）

3 討論

本組資料顯示，2018—2020 年本院臨床分離菌中革蘭陰性菌占比大于革蘭陽性菌，與全國細菌耐藥監測網[2]結果基本一致，亦以革蘭陰性菌為主，檢出率排名前5 位的細菌中革蘭陰性菌占了4 席。住院患者和門急診患者分離的菌株分別占94.6%（10 347/10 942）和5.4%（595/10 942），其中門急診患者分離菌株遠低于胡付品等[3]報道的13.5%，這提示我院門急診醫師未養成細菌培養標本送檢習慣以及醫院有關標本送檢率的宣教力度不夠。尿液和血液標本所占比率與劉艷君等[4]的報道相似（20.6%比18.9%，10.5%比10.5%），而呼吸道標本所占比率更高（57.7%比31.1%）。

本組資料顯示，葡萄球菌中MRSA 檢出率由2018 年的35.6%下降至2020 年的31.8%，但高于2019 年全國細菌耐藥監測網的30.2%[2]。MRSA 檢出率下降的原因，可能與醫院感染預防和控制的有效管理措施有關；MRCNS 檢出率80.5%略高于2019 年全國細菌耐藥監測網的監測結果[2]。對耐甲氧西林葡萄球菌感染的重癥患者來說，利奈唑胺和萬古霉素依然是抗MRSA 感染的首選藥物。我院的MRSA 分離菌株主要來源于骨科、皮膚科、小兒外科等。MRSA 耐藥性高、致病力強，引起全身感染病死率高，需要醫院重點監測。腸球菌屬的分離率近年來逐漸升高，與全國耐藥監測報告幾乎一致[2]。屎腸球菌對所監測的多數抗菌藥物的耐藥率均高于糞腸球菌，但四環素的耐藥率低于糞腸球菌，與楊青等[5]的報道一致。

355 株肺炎鏈球菌均為非腦脊液分離株，成人組和兒童組分別占41.4%和58.6%。其中青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）占8.2%，PNSP 菌株中成人組檢出率高于兒童組（10.9%比6.2%），與郭素芳等[6]報道不一致。肺炎鏈球菌是社區獲得性肺炎的主要致病菌，青霉素一度成為肺炎鏈球菌感染的首選藥物，但近年世界各地報道肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率不斷升高[7]。本組資料顯示，非腦脊液分離株對青霉素的敏感率為95.5%，仍保持較高敏感性。β 溶血鏈球菌對青霉素、頭孢噻肟、左氧氟沙星等的敏感率較高，可作為經驗用藥的首選藥物使用。

腸桿菌科細菌對第三代頭孢菌素耐藥的主要機制是產ESBL。本組資料中大腸埃希菌和克雷伯菌屬檢出率分別為55.5%和15.2%。大腸埃希菌對環丙沙星、左氧氟沙星耐藥率均高于40%，提示大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥性日益嚴重[8]。腸桿菌科細菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦及頭孢哌酮-舒巴坦保持較高的敏感率。本院耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）檢出率為1.8%，耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌（CRPA 和CRAB）的檢出率分別為12.3%和 58.3 %。這些CRE 菌株來自于本院的重癥監護室、泌尿外科、康復科、呼吸內科。本院檢出的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率低于2019 年CHINET 報道的數據（2.0%、2.1%和26.8%、25.3%）[3]，也低于2019 年全國細菌耐藥監測網報道的四川省大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率（1.6%和8.2%）[9]。這可能與本院重視碳青霉烯類抗菌藥物合理使用，通過分級管理限制此類抗菌藥物使用、嚴格掌握應用指征有關。據文獻報道，碳青霉烯類的耐藥基因可通過質粒在不同菌株中傳播，對于耐藥菌株的防控，防止耐藥基因在抗菌藥物選擇壓力下的篩選是主要措施[10]。因此醫院感染管理部門對碳青霉烯類藥物的限制使用監管并結合微生物部門的耐藥監測對遏制CRE 增長有重要作用。本院腸桿菌科細菌對碳青霉烯類藥物保持較高敏感性，但仍需重視。

本組資料顯示不發酵糖革蘭陰性桿菌中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌為主。銅綠假單胞菌除對氨曲南耐藥率高于40%以外，對其他所測抗菌藥物耐藥率均低于20%。CRPA 的檢出率為12.3%。鮑曼不動桿菌是本院革蘭陰性桿菌中耐藥性較為嚴重的細菌之一，除對頭孢哌酮-舒巴坦、甲氧芐啶-磺胺甲唑外，對其他常用抗菌藥物耐藥率較高，對亞胺培南、美羅培南耐藥率接近60%，與張輝等[11]2016 年報道該菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率65.8%和69.2%相似。文獻報道鮑曼不動桿菌的主要耐藥機制包括耐藥酶的產生、基因突變、整合子基因擴散、外膜通透性降低及主動外排增加等[12]。這些耐藥菌株很容易通過各種傳播途徑在醫院各臨床科室廣為播散，給臨床用藥造成很大的壓力。

綜上所述，本院細菌耐藥形勢依然嚴峻，尤其需要密切關注CRE。為遏制細菌耐藥，應繼續作好細菌耐藥性監測工作；密切關注本單位耐藥監測趨勢的變化，隨時向醫院報告耐藥監測動態，有助于臨床抗菌藥物的科學管理和合理應用，提高抗感染治療水平和病患治愈率。