睪丸結(jié)核33 例臨床特征

肖 科，鐘 利，趙東霞，羅 瑜，曹汴川

泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核中最常見(jiàn)的是腎臟及泌尿道結(jié)核[1]。男性生殖系統(tǒng)結(jié)核少見(jiàn)，可見(jiàn)于前列腺、精囊腺、附睪、輸精管及睪丸，尤以睪丸結(jié)核更少見(jiàn)，國(guó)外統(tǒng)計(jì)約占男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的3%[2]。因睪丸結(jié)核癥狀不典型，與其他睪丸疾病如睪丸腫瘤、睪丸炎等臨床表現(xiàn)相似，加之部分患者羞于就診且部分臨床醫(yī)師對(duì)睪丸結(jié)核的認(rèn)識(shí)不夠，從而延誤該病的診斷及治療，最終導(dǎo)致激素分泌異常、內(nèi)分泌代謝紊亂甚至不育的嚴(yán)重后果，損害患者身心健康。本文通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析睪丸結(jié)核患者的臨床資料，以期為臨床診治此類(lèi)患者時(shí)提供一定的參考依據(jù)，降低誤診及漏診率。

1 材料及方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象 2014 年1 月—2019 年6 月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的睪丸結(jié)核患者，臨床資料完整者納入本研究。診斷依據(jù)：①確診，病變睪丸組織/分泌物抗酸染色陽(yáng)性和/或結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性和/或培養(yǎng)陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有效的病例；②臨床診斷，缺乏細(xì)菌學(xué)及分子生物學(xué)依據(jù)但病變睪丸組織符合結(jié)核病理學(xué)改變或病變睪丸影像學(xué)檢查符合結(jié)核改變且合并其他部位結(jié)核，診斷性抗結(jié)核治療有效的病例。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入流程見(jiàn)圖1。

1.1.2 資料收集 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)及電話(huà)隨訪(fǎng)收集患者的人口學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、合并癥、輔助檢查、治療方案及預(yù)后等。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 表（2016 版）統(tǒng)計(jì)患者的臨床資料，SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本組33 例男性患者，主要來(lái)自泌尿外科和感染病科住院部及門(mén)診部，根據(jù)診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)，確診病例19 例，臨床診斷病例14 例，年齡16～78 歲，中位年齡45 歲，27 例無(wú)基礎(chǔ)疾病，4例合并糖尿病，1 例合并慢性腎功能衰竭，1 例合并塵肺。

2.2 臨床表現(xiàn)及其他部位結(jié)核

33 例患者共35 只睪丸受累，左側(cè)18 例，右側(cè)13 例，雙側(cè)2 例。病程20 d～1 年，臨床表現(xiàn)以睪丸、陰囊局部癥狀占多數(shù)（97.0%，32/33），表現(xiàn)為腫塊、硬結(jié)、伴或不伴疼痛、腫脹、皮膚竇道形成及異常分泌物。發(fā)熱3 例，尿頻1 例，尿痛2 例，咳嗽1 例，腰痛1 例。所有病例均合并睪丸以外其他部位結(jié)核：附睪結(jié)核28 例，肺結(jié)核15 例（血行播散型肺結(jié)核3 例），腎結(jié)核13 例，精索結(jié)核2 例，前列腺結(jié)核2 例，輸尿管結(jié)核1 例，膀胱結(jié)核1 例，精囊結(jié)核1 例，結(jié)核性胸膜炎1 例。

2.3 主要輔助檢查

33 例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（7.15±3.30）×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（3.30±1.47）×109/L，血紅蛋白（118.00±15.30）g/L，血小板計(jì)數(shù)（239.61±67.69）×109/L。30 例患者行干擾素釋放試驗(yàn)，陽(yáng)性者26例（86.7%，26/30）。28 例患者檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率，增快者26 例（92.9%，26/28）。27 例患者行睪丸彩色多普勒超聲（彩超）檢查，主要表現(xiàn)為病變睪丸內(nèi)不均勻或不規(guī)則回聲，5 例合并膿腫形成，彩超血流成像為點(diǎn)狀血流信號(hào)或無(wú)明顯血流信號(hào)。4 例患者行CT 檢查，主要表現(xiàn)為病變睪丸體積增大，睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀低密度灶，增強(qiáng)后強(qiáng)化（圖2）。18 例患者行病變睪丸組織病理學(xué)檢查，主要為肉芽腫性炎癥（圖3A），部分患者合并干酪樣壞死、凝固性壞死及膿腫形成（圖3B）；8 例患者行細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，7 例為肉芽腫性炎癥改變，1 例為干酪樣壞死。17 例患者病變睪丸組織/壞死物/膿液結(jié)核分枝桿菌核酸（TB-DNA）檢測(cè)陽(yáng)性；4 例患者尿液TB-DNA 檢測(cè)陽(yáng)性，2 例患者病變睪丸局部分泌物結(jié)核分枝桿菌抗酸染色陽(yáng)性，1 例患者尿液結(jié)核分枝桿菌抗酸染色陽(yáng)性，1 例患者痰結(jié)核分枝桿菌抗酸染色陽(yáng)性。

2.4 治療及預(yù)后

33 例患者中11 例接受了睪丸切除術(shù)，均為年齡較大者，另22 例患者中10 例行病灶清創(chuàng)術(shù)，12 例睪丸未作外科處理。所有患者初始抗結(jié)核方案均制定為3 個(gè)月強(qiáng)化期（4 聯(lián)用藥：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）聯(lián)合9 個(gè)月鞏固期（2 聯(lián)用藥：異煙肼+利福平）。33 例患者中1 例在抗結(jié)核過(guò)程中死于基礎(chǔ)疾病慢性腎衰竭，32 例完成療程并隨訪(fǎng)半年，1 例合并糖尿病的患者復(fù)發(fā)，31 例患者未見(jiàn)復(fù)發(fā)且臨床治愈（其中2 例患者睪丸遺留硬結(jié)）。33 例患者臨床資料見(jiàn)表1。

表1 33 例睪丸結(jié)核患者臨床資料Table 1 Clinical data summary of 33 cases of testicular tuberculosis

3 討論

目前，結(jié)核分枝桿菌向陰囊傳播的機(jī)制尚不一致。多數(shù)情況下睪丸結(jié)核被認(rèn)為由結(jié)核分枝桿菌從尿道反向擴(kuò)散到前列腺，然后擴(kuò)散到精囊、附睪，最后由附睪蔓延至睪丸所致，也可由血源性和淋巴管性擴(kuò)散導(dǎo)致[3]，因此孤立的睪丸結(jié)核極為罕見(jiàn)[4]。本組患者均合并睪丸以外結(jié)核，以附睪結(jié)核最為常見(jiàn)，與該觀(guān)點(diǎn)一致。

本組患者以中青年為主，多隱匿起病，臨床表現(xiàn)不典型，早期未被重視加之部位隱秘羞于就診，導(dǎo)致患者病程多較長(zhǎng)，就診時(shí)睪丸功能多已受損，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。由于臨床癥狀不典型，睪丸結(jié)核初診時(shí)常被誤診為睪丸腫瘤、非特異性睪丸炎等疾病，可能導(dǎo)致睪丸被不必要地切除。彩超和CT 檢查對(duì)于睪丸結(jié)核的診斷有一定價(jià)值，本組27 例患者病變睪丸彩超檢查均表現(xiàn)為睪丸內(nèi)不均勻或不規(guī)則回聲，4 例CT 檢查提示病變睪丸體積增大，睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀低密度灶，增強(qiáng)后強(qiáng)化，這些表現(xiàn)與既往研究結(jié)果一致[6-8]。此外，閆瑞芳等[9]的研究表明MRI 檢查對(duì)于睪丸結(jié)核的診斷也有一定價(jià)值。但單憑影像學(xué)檢查可能出現(xiàn)誤診[10]，干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性不能區(qū)分是否為活動(dòng)性結(jié)核，獲取病理學(xué)及細(xì)菌學(xué)依據(jù)才是診斷睪丸結(jié)核的關(guān)鍵，細(xì)胞學(xué)穿刺、組織病理學(xué)檢查、組織/分泌物的結(jié)核分枝桿菌相關(guān)檢查（抗酸染色、核酸檢測(cè)、培養(yǎng)）都為臨床診治睪丸結(jié)核提供了更好的方法。

抗結(jié)核治療是所有結(jié)核病患者的首選治療，但目前暫無(wú)對(duì)于睪丸結(jié)核等肺外結(jié)核抗結(jié)核治療療程的統(tǒng)一意見(jiàn)，療程至少6 個(gè)月的證據(jù)基礎(chǔ)是從肺結(jié)核病例的研究中推斷出來(lái)的[11-12]。我國(guó)肺結(jié)核診斷和治療指南中指出，對(duì)無(wú)結(jié)核性腦膜炎的血行播散性結(jié)核病患者抗結(jié)核治療療程可適當(dāng)延長(zhǎng)，建議強(qiáng)化期3 個(gè)月聯(lián)合鞏固期6～9 個(gè)月，總療程為 9～12 個(gè)月[13]?；诓G丸結(jié)核多由其他部位結(jié)核擴(kuò)散所致，故本組患者抗結(jié)核療程均制定為1 年，大部分患者取得了很好的療效。吳俐健等[14]報(bào)道的睪丸結(jié)核病例均進(jìn)行了18 個(gè)月的抗結(jié)核治療。綜合以上結(jié)果，我們認(rèn)為對(duì)于睪丸結(jié)核抗結(jié)核治療療程應(yīng)至少1 年，且可根據(jù)患者恢復(fù)情況及是否合并耐藥菌感染等調(diào)整方案及適當(dāng)延長(zhǎng)療程。本組患者有11 例行睪丸切除術(shù)，均為年齡較大且睪丸病變嚴(yán)重者。綜合既往文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]及臨床經(jīng)驗(yàn)，切除睪丸需慎重，尤其對(duì)于生育期患者在未明確診斷前可采用粗針穿刺行細(xì)胞學(xué)或局部組織學(xué)等創(chuàng)傷較小的檢查以盡快明確診斷，如果睪丸病變嚴(yán)重，確認(rèn)睪丸功能?chē)?yán)重受損，可考慮抗結(jié)核治療的同時(shí)行手術(shù)治療。

綜上，睪丸結(jié)核的臨床表現(xiàn)不典型，可能出現(xiàn)誤診或漏診，在接診合并睪丸病變的患者時(shí)應(yīng)警惕睪丸結(jié)核的可能，早期診斷及治療可避免切除睪丸，大部分患者經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療聯(lián)合適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療后均能取得較好的療效。本文不足之處在于隨訪(fǎng)過(guò)程中對(duì)未手術(shù)患者睪丸功能未進(jìn)行評(píng)估，抗結(jié)核治療后病變睪丸功能是否恢復(fù)需進(jìn)一步研究。