骨水泥型半髖關節置換術對高齡不穩定型股骨粗隆間骨折患者髖關節功能及并發癥的影響

鄭 強

（定西市第二人民醫院，甘肅 定西 743000）

高齡老人常因本體感覺功能減退、行走速度變緩等因素影響摔倒可能性增加[1]，易發生髖部骨折。隨著我國人口老齡化進程加快，高齡髖部骨折人數日漸增多[2]，不容忽視。股骨粗隆間骨折（Intertrochant eric Fracture，ITF）是較多見的高齡髖部骨折，如何幫助患者及早日獲得康復非常重要，手術治療已是共識[3]。臨床普遍建議高齡不穩定型ITF患者入院后及時予以綜合評估，在能夠耐受手術的前提下盡早手術。然而目前對于術式選擇爭議較大，常用術式包括內固定術、關節置換術等。有學者建議高齡不穩定型ITF治療選取骨水泥型半髖關節置換術（Hemiarthropl asty，HA）策略，可有效支撐骨折的同時能分散應力，幫助患者早期負重[4-5]。本研究運用骨水泥型HA治療高齡不穩定型ITF患者，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年1月—2020年12月定西市第二人民醫院骨科收治的高齡不穩定型ITF患者53例，根據術式不同予以分組，共分為2組，A組25例均行股骨近端防旋髓內釘（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）治療，B組28例均行骨水泥型HA治療。2組臨床資料行統計學分析，結果提示P＞0.05。本研究已通過醫學倫理委員會批準。

表1 臨床資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經臨床診斷為不穩定型ITF；②急性閉合性損傷；③年齡≥75歲；④認知功能正常，視聽功能正常。

排除標準：①開放性骨折；②存在手術禁忌；③重要臟器（如心、肝等）功能障礙；④患骨腫瘤、骨炎等造成骨折；⑤已接受過相關保守治療；⑥患先天性骨與關節疾病；⑦骨折前無法獨立行走；⑧患血液系統疾病。

1.3 方法

A組均行PFNA治療。具體步驟：（1）全麻，仰臥位，于骨科手術牽引床上完成患肢牽引，利用移動C型臂X線機觀察骨折復位情況，明確已復位骨折，常規消毒、鋪單；（2）稍內收并屈髖，定位至股骨大轉子，在其上方適宜位置做縱行切口（控制長度約4 cm），經臀中肌前部分離進入；（3）取導針，由股骨頸朝著大轉子頂點偏內偏前插入，行透視，明確抵達髓腔中心，再開口、擴髓；（4）置入髓內釘，置入股骨近端髓腔內，透視，調整置入深度與角度，連接組件，經由側方套筒置入導針，由瞄準器近端定位器引導，透視導針位置，觀察到其已到達頸部中央；（5）沿導針擴孔，置入拉力螺釘，注意準備把控置入深度，退出防旋刀片旋入組合配套加壓釘，透視確認已滿意骨折復位。

B組均行骨水泥型HA治療。具體步驟：（1）全麻，取健側臥位，常規消毒、鋪單；（2）行后外入路，顯露股骨頸及骨折處，準確找到臀中肌后同時保留其在股骨粗隆頂部的附著點，行股骨頸截骨，取出股骨頭，予清理處理，良好復位小粗隆與股骨距，再用鋼絲固定，截除多余的股骨頸；（3）復位骨折的大、小轉子，解剖復位后用鋼絲固定；（4）股骨髓腔擴髓，髓腔清晰后注入骨水泥，視患者實際情況確定骨水泥型股骨假體，再以前傾角15°角度準確置入，良好固定，至骨水泥凝固；（5）選擇較測量的股骨頭直徑小1.0 mm的股骨頭試模復位，復查穩定性，鋼絲捆扎固定。切口內置引流管，按序縫合切口。

2組術后處理。術后遵照醫囑常規監測生命體征，按時復查X線片。進行鎮痛、3 d抗感染等，引流管留置時間內約控制24～48 h。安排專業康復治療醫師指導患者進行科學康復鍛煉，例如患肢主被動鍛煉等。

1.4 觀察指標

（1）手術相關指標比較。記錄并比較2組以下4項指標：①手術用時；②出血量；③住院時間；④術后負重時間。

（2）髖關節功能比較。用Harris評價2組患者髖關節功能，評價結果分為優（評價標準：Harris評分≥90分）、良（評價標準：80分≤Harris評分＜90分）、可（評價標準：70分≤Harris評分＜80分）、差（評價標準：Harris評分＜70分）。

（3）并發癥發生率比較。記錄2組并發癥（傷口感染/尿路感染/靜脈血栓等），統計各組并發癥總發生率。

1.5 統計學處理

數據分析使用SPSS 23.0。計量資料（例如手術相關指標）以（）描述，行t檢驗；計數資料（例如并發癥發生率）以（%）表示，行卡方檢驗。等級資料行秩和檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較

B組手術用時長于A組（P＜0.05），出血量多于A組（P＜0.05），住院時間短于A組（P＜0.05），術后負重時間短于A組（P＜0.05），見表2。

表2 手術相關指標比較（）

表2 手術相關指標比較（）

2.2 髖關節功能比較

B組髖關節功能評價結果優于A組（P＜0.05），見表3。

表3 髖關節功能比較 例（%）

2.3 并發癥發生率比較

B組并發癥總發生率3.57%低于A組24.00%（P＜0.05），見表4。

表4 并發癥發生率比較 例（%）

3 討論

高齡不穩定型ITF是骨科臨床治療面臨的極具挑戰性工作[6]。絕大部分學者均支持“盡早手術”的觀點[7-8]，通過恢復髖部負重結構有助于患者盡早負重與行走，進而減少尿路感染等并發癥，提升患者生存與生質量。研究表明[9]，高齡髖部骨折患者在伴有嚴重骨質疏松的情況下并不適合予以內固定手術治療。本次研究選取病例均是高齡不穩定型ITF患者，此類患者普遍合并嚴重骨質疏松，此種情況下予以內固定治療，恐難以達到牢固程度，導致內固定失敗，需要行二次手術。考慮到高齡不穩定型ITF多屬于粉碎性骨折，轉子間支撐力丟失，即使復位也不具備穩定性，越來越多研究嘗試運用骨水泥型HA。此類學者的觀點是，骨水泥良好填充有助于骨質與假體緊密貼合，重獲強有力支撐，且能更好維護股骨距支撐作用的完整性，患者可早期下地，實現整體康復。本研究結果顯示，B組手術用時長于A組（P＜0.05），出血量多于A組（P＜0.05），住院時間短于A組（P＜0.05），術后負重時間短于A組（P＜0.05）。說明，對高齡不穩定型ITF患者來說，運用骨水泥型HA治療能縮短術后負重時間，盡早出院，但是存在手術用時、出血量多等不足。由此可見，每種術式都有其各自優、劣勢，以PFNA治療為例，利弊兼存，在PFNA實施過程中謹慎操作，能較好避免剝離骨膜、軟組織，明顯縮短手術用時、減少出血等，但是卻無法提供早期負重，住院時間較持久。而選擇骨水泥型HA治療，骨水泥良好填充能確保假體即刻穩定，充分替代骨折缺損部分，適應骨質不佳的股骨髓腔，“重建”完整穩定性關節，故患者能早期負重，利于骨折愈合，能明顯縮短住院時間。

本研究進行了髖關節功能評價，以進一步對比不同治療策略（對應本研究中的骨水泥型HA與PFNA）應用于高齡不穩定型ITF的可行性，結果顯示，B組（策略：骨水泥型HA）髖關節功能評價結果優于A組（策略：PFNA）（P＜0.05）。說明，對高齡不穩定型ITF患者來說，運用骨水泥型HA治療更有利于髖關節功能改善。分析原因可能得益于骨水泥型HA治療優勢，骨水泥良好填充能確保假體即刻穩定，充分替代骨折缺損部分，幫助患者恢復早期穩定性，利于患者早期負重，在專業康復人員指導下盡早進行髖關節功能康復訓練，對髖關節功能恢復起到積極促進作用，具有更佳的治療效果。

本研究統計各組并發癥發生情況，B組并發癥總發生率3.57%低于A組24.00%（P＜0.05）。說明，對高齡不穩定型ITF患者來說，運用骨水泥型HA治療能減少并發癥發生。究其原因，對高齡不穩定型ITF患者來說，選取PFNA治療策略，治療后患者尚無法早期下床活動，并發癥（例如靜脈血栓）較多。然而骨水泥型HA治療能提供較早負重，幫助患者盡早恢復髖關節功能，整體康復進程加快，不利因素得到有效控制，因此，術后并發癥減少。

通過本次研究以及文獻查閱，關于骨水泥型HA應用于治療高齡不穩定型ITF提出以下觀點：（1）需要嚴格把握手術指征。此治療策略適用于高齡且存在明顯骨質疏松、不宜長久臥床的不穩定型ITF患者；（2）充分完善術前準備，術前綜合評估必不可少。患者入院后宜盡早予以全面評價，除了考慮骨折本身外還要重視合并癥等因素對治療產生的不利影響，可通過多科室會診，幫助患者能在短時間內達到骨水泥型HA條件，盡早手術；（3）通常情況下多選用長柄假體，目的在于將股骨假體柄準確置入髓腔后，能夠獲得滿意的接觸面積、足夠的固定長度；（4）在手術實施過程中復位大、小粗隆，并予以有效固定；（5）注重保護外展、外旋肌群。

綜上所述，對高齡不穩定型ITF患者來說，運用骨水泥型HA治療能縮短術后負重時間，對髖關節功能恢復起到積極促進作用，降低并發癥發生率，盡早出院，但存在手術用時長、出血量多等不足。本次研究選取的均是高齡不穩定型ITF患者，不可避免存在表達不清情況，加上本次研究選取病例數量過少、隨訪時間較短等，均可能造成研究結果出現誤差，在今后研究中建議納入更多病例、延長隨訪時間，不斷提高研究結果的客觀性，更具臨床參考價值。