多學科肺康復干預在肺癌合并中重度慢性阻塞性肺疾病患者中的應用效果

呂鵬鵬，馬騰，張明月，袁園

平煤神馬醫療集團總醫院呼吸與危重癥醫學科，河南 平頂山 467000

肺癌是臨床較常見的惡性腫瘤之一，具有高發病率、高病死率，中國肺癌發病率、病死率均居惡性腫瘤首位[1]。手術可以有效切除腫瘤組織，改善患者的預后，隨著胸腔鏡等微創技術的應用，微創手術成為肺癌的首選治療方式[2]。由于通氣量不足、運動能力下降，肺癌合并中重度慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能較差，手術風險較高，可誘發肺不張、肺部感染等并發癥，不利于患者的預后，因此，需要采取一定的干預手段保證手術的順利進行并改善患者的預后[3]。多學科肺康復干預是一種以多種學科交叉為基礎的、以運動鍛煉為核心的綜合康復干預，能夠促進患者肺功能的恢復，有利于患者的預后[4]。本研究旨在探討多學科肺康復干預在肺癌合并中重度慢性阻塞性肺疾病患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2022年6月平煤神馬醫療集團總醫院收治的肺癌患者。納入標準：①符合《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2018版）》[5]中肺癌的診斷標準，且經病理檢查確診為肺癌；②符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[6]中慢性阻塞性肺疾病的診斷標準；③均行胸腔鏡下肺癌根治術，年齡＞18歲。排除標準：①合并手術禁忌證；②合并嚴重肺部感染；③合并其他惡性腫瘤；④有肺部手術史。依據納入和排除標準，本研究共納入122例肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者，依據治療方式的不同分為對照組（n=61）和觀察組（n=61），對照組患者給予常規護理干預，觀察組患者在對照組的基礎上給予多學科肺康復干預。對照組中，男34例，女27例；年齡46～72歲，平均（56.18±4.47）歲；TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期38例；病理類型：腺癌39例，鱗狀細胞癌22例。觀察組中，男 35例，女 26例；年齡 46～73歲，平均（56.22±4.44）歲；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期39例；病理類型：腺癌38例，鱗狀細胞癌23例。兩組患者性別、年齡、TNM分期、病理類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

兩組患者均給予胸腔鏡下肺癌根治術，患者全身麻醉，常規消毒鋪巾，于患者腋中線7、8肋間隙做一約10 mm切口，置入腔鏡，觀察病灶情況，于第5、6間隙做一長10～15 mm切口，作為操作口，置入操作器械，剝離肺葉粘連，切除病灶，清掃周圍淋巴結，沖洗、止血后放置引流管，關閉傷口，術后常規抗感染治療。

對照組患者給予常規護理干預，術前指導禁食、禁水、戒煙戒酒，飲食指導，囑患者按時用藥等。

觀察組患者給予多學科康復干預。成立多學科康復干預小組，小組成員包括醫師、護士、康復師及營養師。對患者進行健康宣教，告知患者疾病相關知識、手術相關知識及康復鍛煉的必要性，緩解患者恐慌情緒以提高其依從性。康復師評估患者具體情況為其制訂康復鍛煉方案，鍛煉過程中注意觀察患者情況，如出現心慌、眩暈等及時停止，根據患者耐受情況調整鍛煉強度，指導患者進行呼吸功能鍛煉，可使用三球式呼吸訓練器等。營養師對患者術前營養狀況進行評估，保證患者在營養充足的基礎上給予100 g腸內營養粉劑，分別于三餐后2 h口服。術后評估患者疼痛情況，疼痛難以忍受者及時予以鎮痛干預。術后4 h予以患者口服溫水100 ml，6 h后予以腸內營養粉劑溫水吞服，飲食由流質、半流質逐漸過渡至正常飲食。術后6 h指導患者于病床上行肢體功能鍛煉，鼓勵患者盡早下床做一些力所能及的活動。多與患者溝通交流，耐心傾聽患者訴說，引導患者大膽表達自己內心的真實想法，滿足患者的合理訴求。同時定期組織病區病友交流會，組織患者互相交流學習護理技能，建立戰勝疾病的信心。

1.3 觀察指標和評價標準

①術前1天及術后3天，采用生化分析儀檢測兩組患者的營養指標，包括血清白蛋白（albumin，ALB）、前清蛋白（prealbumin，PA）、轉鐵蛋白（transferrin，TF）和纖維連接蛋白（fibronectin，FN）水平。②入院時和術后1周，采用肺功能儀檢測兩組患者的呼吸功能，包括第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比（forced expiratory volume in one second predicted，FEV1%pred）、用力肺活量占預計值的百分比（forced vital capacity predicted，FVC%pred）、最大通氣量占預計值的百分比（maximal voluntary ventilation predicted，MVV%pred）。③干預前及干預后3個月，采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core-30，EORTC QLQ-C30）[7]評估兩組患者的生活質量，包括軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能5個維度，每個維度總分100分，評分越高表示生活質量越好。④比較兩組患者術后胸管留置時間及術后住院時間。⑤比較兩組患者的并發癥發生情況，包括肺不張、肺部感染及呼吸衰竭。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養指標的比較

術前1天，兩組患者ALB、PA、TF、FN水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后3天，兩組患者ALB、PA、TF、FN水平均低于本組術前1天，但觀察組患者ALB、PA、TF、FN水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 手術前后兩組患者營養指標的比較

2.2 肺功能指標的比較

入院時，兩組患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后1周，兩組患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred水平均低于本組入院時，但觀察組患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 入院時和術后1周兩組患者肺功能指標的比較

2.3 生活質量的比較

干預前，兩組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后3個月，兩組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分均高于本組干預前，且觀察組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分的比較

2.4 術后胸管留置時間及術后住院時間的比較

觀察組患者術后胸管留置時間和術后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表 4）

表4 兩組患者術后胸管留置時間及術后住院時間的比較（d，±s）

表4 兩組患者術后胸管留置時間及術后住院時間的比較（d，±s）

組別對照組（n=61）觀察組（n=61）t值P值術后胸管留置時間4.75±0.71 3.54±0.56 10.451＜0.01術后住院時間10.34±2.11 8.27±1.24 6.606＜0.01

2.5 并發癥發生情況的比較

觀察組發生肺不張3例，肺部感染2例，并發癥總發生率為8.20%（5/61）；對照組發生肺不張7例，肺部感染9例，并發癥總發生率為26.23%（16/61）；觀察組患者的并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.90，P＜0.01）。

3 討論

肺癌是源于肺部腺體或支氣管黏膜的惡性腫瘤，其發病主要與吸煙、職業暴露、環境污染、結核、遺傳等因素有關[8]。慢性阻塞性肺疾病主要也與吸煙有關，肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者通常存在肺功能低下的情況，肺功能低下可導致患者術后肺部感染、肺不張，嚴重者可導致呼吸衰竭，不利于患者術后康復及生命健康。因此，肺功能低下一直是胸外科手術的相對禁忌證[9-10]。

胸腔鏡下肺癌根治術是一種新型微創手術，與開胸手術相比，胸腔鏡下肺癌根治術無需開胸，僅在胸壁做2～3個操作孔，手術切口較小、創傷小，患者更容易接受；且胸腔鏡手術在密閉的空間內進行，能夠減少器官、臟器的暴露，從而降低術中感染的發生風險[11-12]。但胸腔鏡手術患者術中需要全身麻醉，且由于行單側肺機械輔助通氣，部分患者會存在過度通氣的現象，導致毛細血管壓力過大，出現局部黏膜缺血、水腫，甚至壞死、脫落等，影響氣道黏膜纖毛的清除功能，使肺部分泌物滯留、局部支氣管堵塞，引起肺不張、氣胸等，嚴重影響患者的預后[13-15]。

常規護理干預缺乏針對性、個性化，且對患者心理、精神層面的重視程度不足，不能滿足肺癌患者的護理需求[16]。多學科肺康復干預是一種個體化和精準化的醫療模式，由胸外科、康復科及營養科等多學科組成醫療團隊，制訂健康宣教、營養支持、運動鍛煉、心理干預等綜合干預措施，有助于圍手術期患者肺功能恢復[16-18]。研究顯示，肺康復干預適用于各階段慢性阻塞性肺疾病患者，可有效緩解患者肺通氣功能障礙的情況，提高肺功能[19]。本研究結果顯示，術后3天，兩組患者ALB、PA、TF、FN水平均低于本組術前1天，但觀察組患者ALB、PA、TF、FN水平均高于對照組，表明多學科肺康復干預可有效改善肺癌合并中重度慢性阻塞性肺疾病患者圍手術期營養狀態。這可能是因為胸部手術可誘發應激反應，使患者機體處于能量高消耗狀態，導致患者機體丟失大量的組織液和蛋白質，而中重度慢性阻塞性肺疾病患者多存在營養不良；多學科肺康復干預術前對患者的營養狀態進行評估，合理飲食的同時口服營養補充劑，能夠有效改善患者圍手術期的營養狀態，減輕患者應激反應而引起的高代謝狀態；而術后及時評估患者的營養狀態，并及時給予口服營養劑，能夠改善患者的術后營養狀態，同時刺激患者胃腸道功能的恢復，有利于術后康復[20]。本研究結果顯示，術后1周，兩組患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred水平均低于本組入院時，但觀察組患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred水平均高于對照組；干預后3個月，兩組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分均高于本組干預前，且觀察組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分均高于對照組；觀察組患者術后胸管留置時間和術后住院時間均明顯短于對照組，并發癥總發生率明顯低于對照組。表明多學科肺康復干預可提高肺癌合并中重度慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能，降低術后并發癥發生率，改善生活質量。這可能是因為術前呼吸功能鍛煉能夠改善患者肺彌散功能、氧交換能力及術前心肺儲備狀態，可幫助改善患者對麻醉和手術的耐受性，縮短術中機械輔助通氣時間，有效清除肺組織分泌物，并預防術后肺部感染及呼吸衰竭[21-22]。術后肺康復運動訓練促進肺部擴張，增強膈肌運動，提高肺泡換氣量及呼吸肌群耐力，降低能力損耗，幫助患者建立正確的呼吸模式，有利于提高患者的肺功能；能夠促進術側肺泡的復張及胸腔積液的引流，有效縮短術后胸管留置時間，且由于早期拔管，患者術后的并發癥發生率較低，可促進患者的術后恢復，縮短術后住院時間[23-24]。綜上所述，多學科肺康復干預可有效改善肺癌合并中重度慢性阻塞性肺疾病患者圍手術期的營養狀態，提高患者的肺功能，并降低術后并發癥發生率，改善生活質量，促進術后康復。