腹腔鏡手術對結直腸癌患者血清腫瘤標志物及近期復發率的影響

李橋濤，張巧艷，袁應選

榆林市中醫醫院1普外一科，2腎病科，陜西 榆林 719000

3西安電力中心醫院檢驗科，西安 710032

結直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，在世界范圍，結直腸癌發病率居惡性腫瘤第三位，每年新發病例（30～40）萬例，已成為中國最嚴重的社會健康問題之一[1]。目前結直腸癌的治療是以手術為主、化療為輔的綜合治療，但術后仍有部分患者會出現感染、遠處轉移等，影響患者的生存和預后[2]。晚期結直腸癌患者的生存率僅為50%，主要是由于缺乏合理的評估體系，導致臨床決策缺少決定性證據[3]。隨著臨床對結直腸癌研究的不斷深入以及靶向治療的應用，顯著改善了患者的預后，但目前手術治療仍是最有效的方案[4]。結直腸癌根治術包括傳統開腹手術和腹腔鏡手術，其中開腹手術需對解剖結構進行大范圍牽拉，影響患者術后恢復。腹腔鏡結直腸癌根治術可通過腹腔鏡觀察病灶，具有創傷小、恢復快的特點[5]。本研究探討腹腔鏡手術對結直腸癌患者血清腫瘤標志物及近期復發率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2020年6月榆林市中醫醫院收治的結直腸癌患者的病歷資料。納入標準：①符合《中國結直腸癌診療規范（2015版）》[6]中的相關診斷標準；②經病理組織學檢查確診為結直腸癌；③首次確診；④臨床資料完整。排除標準：①合并肝腎功能異常、慢性感染性疾病以及重要臟器疾病；②有腹部復雜手術史；③術前行放化療或靶向治療；④腹腔存在嚴重粘連，不符合手術適應證。根據納入、排除標準，共納入85例結直腸癌患者，按照手術方式的不同分為開腹組（n=42）和腹腔鏡組（n=43）。開腹組中，男性22例，女性20例；年齡40～78歲，平均（55.22±4.12）歲；腫瘤直徑2～5 cm，平均（3.81±0.23）cm；體重指數16～26 kg/m2，平均（22.35±2.25）kg/m2；病理類型：黏液癌10例，未分化癌12例，腺癌20例。腹腔鏡組中，男性25例，女性18例；年齡40～75歲，平均（55.01±4.35）歲；腫瘤直徑2～5 cm，平均（3.83±0.25）cm；體重指數17～25 kg/m2，平均（22.18±2.20）kg/m2；病理類型：黏液癌10例，未分化癌14例，腺癌19例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

開腹組采用傳統開腹手術治療，給予全身麻醉，腹部正中做切口，自動拉鉤牽開腹腔，結扎血管，逐層分離組織，清掃周圍淋巴結，在遠端5 cm處切斷病變腸段，吻合狀態檢查后沖洗腹腔，引流關腹。行保肛手術者縫合遠端直腸，管狀吻合器吻合近遠端腸管。

腹腔鏡組采用腹腔鏡手術治療，全身麻醉后在臍環上緣建立氣腹，連接二氧化碳氣腹機充氣，置入腹腔鏡，探查腹腔和病灶，逐層打開結腸系膜和后腹膜，使用超聲刀清掃腸系膜下血管和周圍淋巴結，使用專用直線切割器切斷遠端直腸并閉合，將切除病灶經穿刺孔提出腹腔，切斷近端腸管并縫合，經肛門置入吻合器，重建消化道，止血后取出吻合器，關閉腹腔。

1.3 觀察指標及評價標準

①圍手術期指標：包括手術時間、術中出血量、下床活動時間等。②胃腸功能指標：采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，枸櫞酸鈉真空管中混勻，使用電化學發光法檢測血清胃動素和胃泌素水平。③腫瘤標志物：使用酶聯免疫吸附試驗檢測血清癌胚抗原、糖類抗原19-9、糖類抗原125水平。④并發癥：包括尿潴留、粘連性腸梗阻、切口感染等。⑤1年內腫瘤復發率及死亡率：對兩組患者進行為期1年的跟蹤隨訪，隨訪率為100%，統計患者術后3個月、6個月、1年的復發率和死亡率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

腹腔鏡組患者手術時間、下床活動時間、腸蠕動恢復時間、住院時間均明顯短于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 胃腸功能指標的比較

手術前，兩組患者胃動素及胃泌素水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；手術后，兩組患者胃動素及胃泌素水平均降低，但腹腔鏡組患者胃動素及胃泌素水平均高于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者胃腸功能指標的比較

2.3 腫瘤標志物水平的比較

手術前，兩組患者癌胚抗原、糖類抗原19-9、糖類抗原125水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；手術后，兩組患者癌胚抗原、糖類抗原19-9、糖類抗原125水平均降低，且腹腔鏡組患者癌胚抗原、糖類抗原19-9、糖類抗原125水平均低于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者腫瘤標志物水平的比較

2.4 并發癥發生情況的比較

腹腔鏡組患者并發癥總發生率為11.63%（5/43），低于開腹組的30.95%（13/42），差異有統計學意義（χ2=4.753，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者的并發癥發生情況[n（%）]

2.5 腫瘤復發及死亡情況的比較

術后3個月、術后6個月，兩組患者復發率和死亡率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1年，腹腔鏡組患者復發率和死亡率均低于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者腫瘤復發及死亡情況的比較[n（%）]

3 討論

結直腸癌的病因尚不明確，可能與結腸腺瘤、慢性炎癥性病變、遺傳、高脂肪飲食等因素有一定關系，機體免疫力低下和局部慢性炎癥可能是腫瘤形成和發展的重要原因[7]。外科根治手術是治療結直腸癌的主要方式，但常規開腹手術的出血量較多，對患者產生的創傷較大，在一定程度上會影響治療效果，而腹腔鏡手術因出血量少、創口小等優勢受到患者和醫學工作者的青睞[8]。研究認為，腹腔鏡手術可在術野中直視病灶，充分游離結腸組織和周圍組織血管，避免出現種植性轉移，同時避免因手術創傷產生的不必要感染[9]。越來越多的醫師將腹腔鏡手術作為結直腸癌的首選術式。

腹腔鏡手術相較于傳統開腹手術的優勢主要是：借助攝像系統暴露手術視野，使操作更精確；不切開腹腔，臟器不會直接暴露于空氣中，感染發生率較低；電凝刀操作使切開和止血更加方便，減少盆腔粘連的發生[10-12]。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者手術時間、下床活動時間、腸蠕動恢復時間、住院時間均明顯短于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，手術后腹腔鏡組患者血清胃動素和胃泌素水平均高于開腹組，表明結直腸癌患者應用腹腔鏡手術可有效改善圍手術期指標和胃腸功能。腹腔鏡獨特的放大作用可清晰顯示盆腔筋膜間隙和植物神經，為臨床醫師的操作提供了較大安全性[13]，本研究證實了腹腔鏡手術具有明顯的治療優勢。消化道蠕動受神經內分泌因素調控，手術導致的創傷會促使兒茶酚胺分泌，抑制消化道功能，抑制胃動素和胃泌素分泌，腹腔鏡手術對組織牽拉少，對胃腸功能的損傷也小[14-15]。本研究結果還顯示，手術后，腹腔鏡組患者血清癌胚抗原、糖類抗原19-9、糖類抗原125水平及并發癥總發生率均低于開腹組，術后1年復發率和死亡率均低于開腹組，表明結直腸癌患者應用腹腔鏡手術可有效降低血清腫瘤標志物水平，提高1年生存率，降低復發率。分析其原因，癌胚抗原是從結腸癌和胚胎組織中提取的一種腫瘤相關抗原，是一種具有人類胚胎抗原特性的酸性糖蛋白，在惡性腫瘤的鑒別診斷、病情監測以及療效評價方面具有重要價值[16-17]。糖類抗原19-9是一種黏蛋白型的糖蛋白，主要存在于胰腺癌以及胃腸道腫瘤患者中，可用于預測消化道腫瘤患者治療后生存期[18]。糖類抗原125是一種類似于黏蛋白的糖蛋白復合物，在宮頸癌、子宮內膜癌、肺癌以及乳腺癌中的水平均較高[19]。腹腔鏡手術對患者免疫功能的影響較小，免疫細胞有殺滅腫瘤細胞的作用，可抑制腫瘤發展，進而降低腫瘤標志物水平。另外腹腔鏡手術對腫瘤組織的擠壓作用較輕，能夠在一定程度上減少腫瘤標志物釋放入血[20]。對于開腹手術容易出現的并發癥，臨床應根據實際情況進行預防和處理，對于出現切口感染者，局部清潔備皮，無張力縫合切口，注意保持引流管通暢；對于吻合口瘺者，及時去除流出的腸液，以減輕瘺口周圍組織的腐蝕作用。腹腔鏡能夠較大程度降低復發率和死亡率，原因可能與腹腔鏡手術對腫瘤組織周圍淋巴結和微小病灶清除更加徹底有關。綜上所述，結直腸癌患者應用腹腔鏡手術可有效降低血清腫瘤標志物水平，改善圍手術期指標和胃腸功能，提高1年生存率，降低復發率。