保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者預(yù)后及乳房美容滿意度的影響

楊紅星，馮小娟，陳雨婷

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院1乳腺外科，2外科，鄭州 450052

乳腺癌是臨床常見的婦科惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率及病死率，如不及時(shí)治療，將嚴(yán)重威脅女性的生命健康[1-2]。目前，針對(duì)早中期乳腺癌多采用手術(shù)治療，其中腋窩淋巴結(jié)清掃必不可少，但腋窩淋巴結(jié)清掃對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)傷口疼痛、積液及上肢水腫、活動(dòng)受限等并發(fā)癥，且術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷、乳房缺損、術(shù)后放化療不良反應(yīng)均會(huì)影響治療及術(shù)后康復(fù)效果[3-4]。因此，臨床開始關(guān)注如何減少乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥，且能夠滿足女性患者美觀需求。隨著微創(chuàng)、高質(zhì)量生活理念的發(fā)展，保乳手術(shù)受到臨床的歡迎，且國(guó)際上保留乳房的綜合治療模式己視為乳腺癌治療水平的重要標(biāo)志[5]。本研究探討保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者預(yù)后、乳房美容滿意度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年12月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的早期乳腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021）版》[6]中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)病理學(xué)檢查確診為早期乳腺癌；近期無(wú)放化療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；精神障礙；妊娠期或哺乳期女性。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入102例早期乳腺癌患者，按照手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組（n=51）和觀察組（n=51）。對(duì)照組患者采取改良根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，觀察組患者采取保乳手術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。對(duì)照組患者，年齡28～71歲，平均（49.29±5.61）歲；腫瘤直徑 1.2～2.9 cm，平均（2.03±0.09）cm；腫瘤分期：Ⅰ期43例，Ⅱ期8例。觀察組患者，年齡28～70歲，平均（49.31±5.59）歲；腫瘤直徑1.2～2.8 cm，平均（2.01±0.08）cm；腫瘤分期：Ⅰ期44例，Ⅱ期7例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者予以改良根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，患者行氣管插管，全身麻醉，于病灶邊緣約3 cm上方做一橫向切口，切除病灶周圍皮膚；清掃全乳房淋巴結(jié)，分離鎖骨下血管，清掃腋窩淋巴結(jié)至第二組，術(shù)后沖洗，腋下放置引流管，縫合加壓包扎。觀察組患者予以保乳手術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，于病灶邊緣2 cm處做一弧形切口，切除病灶周圍2 cm范圍內(nèi)皮膚，標(biāo)記切緣，快速送檢，病理檢查若為陰性則進(jìn)行逐層縫合，若為陽(yáng)性則擴(kuò)大腫瘤周圍切除皮膚范圍再次送檢，結(jié)果為陽(yáng)性者行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。前哨淋巴結(jié)活檢：病灶周圍實(shí)質(zhì)注射1%亞甲藍(lán)。切開腋毛下方約4 cm處皮膚與皮下組織，分離皮瓣，找到染成藍(lán)色的淋巴管，然后找到染成藍(lán)色的淋巴結(jié)切除送檢，若結(jié)果為陰性，閉合切口，結(jié)果為陽(yáng)性，行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后兩組患者予以相同化療方案。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總引流量、腋窩拔管時(shí)間、住院時(shí)間。②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（包括外旋、內(nèi)旋、后伸、外展、屈曲）。③預(yù)后評(píng)價(jià)：采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表乳腺癌特異性量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire-breast cancer 23，EORTC QLQBR23）[7]評(píng)價(jià)術(shù)后兩組患者總體預(yù)后，包括癥狀（乳房癥狀、上肢癥狀、脫發(fā)煩惱、治療副作用）和功能（體象、性功能、性愉悅、對(duì)未來(lái)的看法）兩個(gè)維度，癥狀維度評(píng)分越高表明癥狀越嚴(yán)重，功能維度評(píng)分越高表明功能越好。④乳房美容滿意度：采用鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院自制乳房美容滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估患者滿意度。總滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。調(diào)查問(wèn)卷信效度檢測(cè)結(jié)果顯示內(nèi)容效度為1.0，Cronbach’s α信度系數(shù)為0.87。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，腋窩拔管時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、總引流量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

術(shù)前，兩組患者肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、后伸、外展、屈曲度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、后伸、外展、屈曲度均較術(shù)前減小，但觀察組患者肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、后伸、外展、屈曲度均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

2.3 預(yù)后狀況的比較

術(shù)后，觀察組患者體象、性功能、性愉悅、對(duì)未來(lái)的看法評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，乳房癥狀、上肢癥狀評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后，兩組患者脫發(fā)煩惱、治療副作用評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表 3）

表3 術(shù)后兩組患者EORTC QLQ-BR23評(píng)分的比較

2.4 乳房美容滿意度的比較

觀察組患者乳房美容總滿意度為90.20%（46/51），高于對(duì)照組的74.51%（38/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.317，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者的乳房美容滿意情況[n（%）]

3 討論

乳腺癌的發(fā)病機(jī)制可能與輻射、長(zhǎng)期服用雌激素、酗酒、遺傳相關(guān)，近年來(lái)，乳腺癌的發(fā)病率逐年升高，且有年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅女性的生命安全[8-9]。乳腺癌患者臨床治療方案首選徹底切除腫瘤及擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃，但是改良根治術(shù)及傳統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃范圍較大，術(shù)后患者腋窩淋巴回流受到影響，引起疼痛、上肢功能受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10-11]。

隨著臨床研究的不斷深入，生活理念的不斷發(fā)展，手術(shù)治療從延長(zhǎng)患者生存時(shí)間這一目標(biāo)，到減少并發(fā)癥、改善預(yù)后及美觀度需求目標(biāo)的轉(zhuǎn)變，即“最大可耐受的治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白钚〉挠行е委煛盵12-13]。乳腺癌治療的經(jīng)典術(shù)式及改良根治術(shù)都是以切除乳房為代價(jià)，給女性患者帶來(lái)嚴(yán)重打擊，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量[14]。且大范圍的乳房切除及腋下淋巴結(jié)清掃可引起嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥：上肢淋巴回流循環(huán)障礙，導(dǎo)致上肢腫脹；術(shù)后疤痕組織形成，限制了上肢活動(dòng)范圍[15]。

在確保腫瘤控制效果的同時(shí)減小對(duì)乳房外觀及功能的影響，已成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)[16]。有研究顯示，減輕乳腺癌手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于幫助患者保全自然乳腺外觀[17]。保乳術(shù)已在臨床上廣泛開展，且手術(shù)切除范圍較傳統(tǒng)根治術(shù)及改良根治術(shù)小，患者的創(chuàng)傷及痛苦較小，能較好地保留乳房，同時(shí)療效與生存率等方面與傳統(tǒng)根治術(shù)及改良根治術(shù)差別不大；且保乳術(shù)后，患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況可以采取補(bǔ)救性全乳切除，仍然有與傳統(tǒng)根治術(shù)及改良根治術(shù)相近的生存率[18-20]。部分乳腺癌患者并未出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)大范圍清掃破壞腋窩淋巴回流，術(shù)后出現(xiàn)疼痛、上肢活動(dòng)受限等并發(fā)癥，因此，確定淋巴結(jié)清掃范圍是十分重要的[21-22]。前哨淋巴結(jié)是腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中最先被侵犯的部分，能準(zhǔn)確反映腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，腋窩拔管時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、總引流量均明顯少于對(duì)照組；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、后伸、外展、屈曲度均較術(shù)前減小，但觀察組患者肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、后伸、外展、屈曲度均大于對(duì)照組；提示早期乳腺癌患者行保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后上肢功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者體象、性功能、性愉悅、對(duì)未來(lái)的看法評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，乳房癥狀、上肢癥狀評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，乳房美容總滿意度高于對(duì)照組；提示早期乳腺癌患者行保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)較改良根治術(shù)，有利于改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，乳房美容滿意度較高。綜上所述，早期乳腺癌患者行保乳手術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)具有創(chuàng)傷小、縮短患者住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，可以促進(jìn)患者術(shù)后上肢功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，且患者乳房美容滿意度較高。