羅哌卡因浸潤麻醉對食管癌根治術患者術后疼痛程度、應激反應和血流動力學的影響

趙蕊，徐仙華，李海鵬

寶雞市中心醫院1麻醉科，3胸外科，陜西 寶雞 721008

延安大學咸陽醫院2麻醉科，陜西 咸陽 712000

食管癌是常見的惡性腫瘤，其典型癥狀為進行性吞咽困難，先是干的食物難以吞咽，繼而是半流質食物，最后水和唾液也難以下咽[1]。全球每年食管癌病死例數約30萬例，且由于食管癌的早期癥狀不明顯，患者易出現嚴重的進食梗阻，發病率和病死率均較高[2]。因此，早期診斷和早期治療對提高食管癌患者的生存率有重要意義[3]。食管癌根治術是臨床治療食管癌的主要方式，但受手術創傷大、多種管道刺激等因素的影響，容易使患者出現蘇醒期躁動和血流動力學指標變化[4]。傳統的手術麻醉方式主要是采用芬太尼或舒芬太尼等鎮痛藥物抑制蘇醒期躁動，但會誘發呼吸抑制和蘇醒延遲等并發癥。羅哌卡因具有鎮痛和麻醉的雙重功效，心臟毒性和神經毒性的發生率較低，臨床常用于外科手術的硬膜外麻醉及分娩鎮痛等[5]。本研究探討羅哌卡因浸潤麻醉對食管癌根治術患者術后疼痛等的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年5月寶雞市中心醫院收治的食管癌患者。納入標準：①符合《食管癌診療規范（2018年版）》[6]中關于食管癌的診斷標準；②美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅲ級；③近期未使用過激素、拮抗劑等藥物；④對局部麻醉藥無過敏；⑤臨床資料完整。排除標準：①藥物過敏史及依賴史；②肝腎嚴重功能障礙；③心動過緩；④嚴重脊柱或胸廓畸形；⑤糖皮質激素使用禁忌證；⑥穿刺部位皮膚感染或破損。根據納入、排除標準，共納入80例食管癌患者，依據麻醉方式的不同分為常規組和羅哌卡因組，每組40例，常規組患者給予生理鹽水切口浸潤，羅哌卡因組患者給予羅哌卡因浸潤麻醉。常規組中，男25例，女15例；年齡45～75歲，平均（60.22±3.12）歲；體重指數 16～26 kg/m2，平均（22.35±2.25）kg/m2；腫瘤部位：上段20例，中段12例，下段8例。羅哌卡因組中，男22例，女18例；年齡47～77歲，平均（60.56±3.10）歲；體重指數17～25 kg/m2，平均（22.25±2.20）kg/m2；腫瘤部位：上段18例，中段12例，下段10例。兩組患者性別、年齡、體重指數和腫瘤部位比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入手術室后常規監測心電圖、血氧飽和度及血流動力學指標，局部麻醉下進行橈動脈穿刺置管。麻醉誘導：丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4 mg（/kg·h）和瑞芬太尼0.1 μg（/kg·min），縫皮時停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。常規組患者給予生理鹽水20 ml浸潤切口，羅哌卡因組患者于切皮前10 min給予0.5%羅哌卡因浸潤麻醉，所有患者術前30 min靜脈注射地佐辛5 mg。

1.3 觀察指標和評價標準

①術后2、4、8、12、24、48 h，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]評估兩組患者的疼痛程度，總分為10分，評分越高表明疼痛程度越嚴重。②麻醉誘導前、術畢、拔管即刻、拔管后10 min、拔管后30 min，比較兩組患者的血流動力學指標，包括收縮壓、舒張壓和心率。③麻醉誘導前、術畢、拔管即刻、拔管后10 min、拔管后30 min，抽取兩組患者的靜脈血，比較兩組患者的應激指標水平，包括皮質醇、腎上腺素及去甲腎上腺素。④比較兩組患者的并發癥發生情況，包括尿潴留、呼吸抑制、惡心嘔吐。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛程度的比較

術后 2、4、8、12、24 h，羅哌卡因組患者的VAS評分均明顯低于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；術后48 h，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 術后不同時間兩組患者VAS評分的比較

2.2 血流動力學指標的比較

麻醉誘導前，兩組患者收縮壓、舒張壓、心率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術畢、拔管即刻、拔管后10 min、拔管后30 min，兩組患者的收縮壓均高于本組麻醉誘導前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；拔管后10 min，兩組患者舒張壓、心率均高于本組麻醉誘導前，但羅哌卡因組患者舒張壓、心率均低于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 不同時間兩組患者血流動力學指標的比較

2.3 應激反應指標的比較

麻醉誘導前，兩組患者皮質醇、腎上腺素及去甲腎上腺素水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術畢、拔管即刻、拔管后10 min、拔管后30 min，兩組患者皮質醇、腎上腺素及去甲腎上腺素水平均高于本組麻醉誘導前，但羅哌卡因組患者的皮質醇、腎上腺素及去甲腎上腺素水平均低于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 不同時間兩組患者應激反應指標的比較

2.4 并發癥發生情況的比較

羅哌卡因組患者的并發癥總發生率為5.00%（2/40），與常規組患者的17.50%（7/40）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

食管癌的病因較復雜，一般認為多與長期吸煙飲酒、食用過燙及霉變的食物、亞硝胺類化合物等有關，且食管癌有一定的遺傳易感性[8]。早期食管癌的診斷率較低，病死率較高，手術切除是治療食管癌的主要方式。但由于多數食管癌患者年齡較大，多合并各類基礎疾病，手術創傷會導致全身麻醉術后恢復期出現劇烈疼痛，引起腎上腺素-交感神經興奮，出現血壓升高、心率增快，不利于患者的恢復[9]。因此，尋找有效的降低應激反應、減輕術后疼痛的藥物對改善食管癌患者的預后有重要意義。

本研究結果顯示，術后2、4、8、12、24 h，羅哌卡因組患者的VAS評分均明顯低于常規組；術畢、拔管即刻、拔管后10 min、拔管后30 min，兩組患者的收縮壓均明顯高于本組麻醉誘導前；拔管后10 min，兩組患者舒張壓、心率均高于本組麻醉誘導前，但羅哌卡因組患者的舒張壓、心率均低于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明羅哌卡因浸潤麻醉可有效減輕疼痛程度，改善血流動力學水平，與邱玉雪和馬曉梅[10]的研究結果相符。既往研究顯示，術后疼痛會影響患者的免疫、呼吸、循環等系統，疼痛刺激會引起機體應激反應，導致機體釋放大量皮質醇、抗利尿激素、促腎上腺皮質激素等，減少合成代謝激素的分泌，進而導致水鈉潴留，血糖水平升高，機體呈負氮平衡[11-12]。劇烈疼痛還會導致副交感神經過度興奮，心率減慢，發生虛脫、休克[13]。羅哌卡因是一種酰胺類局部麻醉藥，其可通過提高神經動作電位的閾值，延緩神經沖動的傳導，降低動作電位升高速度，發揮阻斷神經沖動產生和傳導的作用，進而發揮阻滯作用[14-15]。羅哌卡因起效快，能夠在較短時間內發揮鎮痛作用，還可通過可逆性阻滯作用影響神經纖維沖動的傳遞，使術后鎮痛效果更好[16]。

本研究結果還顯示，術畢、拔管即刻、拔管后10 min、拔管后30 min，羅哌卡因組患者皮質醇、腎上腺素及去甲腎上腺素水平均低于常規組，但兩組不良反應總發生率無明顯差異，表明羅哌卡因浸潤麻醉可有效改善患者的應激反應。圍手術期應激反應涉及機體的免疫功能、內分泌、代謝及神經等多方面的變化，持續的應激反應會削弱患者的生理儲備，影響術后恢復進程[17]。羅哌卡因減輕了咽喉部的傷害性刺激，增強了患者的氣管導管耐受度，進而減輕了患者蘇醒期的應激反應[18]。此外，羅哌卡因可收縮小血管和毛細血管，局部浸潤可減少創口滲血，能夠促使傷口愈合。既往研究結果顯示，羅哌卡因浸潤麻醉能夠減輕外科手術患兒的術后應激反應，在成年人的研究中也得到了類似結果[19-20]。但本研究仍存在以下不足：未進行大樣本量研究，未進行多中心的研究，納入的研究時間間隔較短，未進行多時間段的研究。因此，后續需進行多中心、大樣本及較長時間跨度或多時間段的進一步深入研究。

綜上所述，羅哌卡因浸潤麻醉可有效減輕食管癌患者的疼痛程度，減輕應激反應，改善血流動力學指標。