集束化干預(yù)方案預(yù)防譫妄有效性的Meta分析

張 山，崔 薇，吳 瑛

譫妄是一種可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)的急性認(rèn)知功能障礙綜合征，普通病房住院病人譫妄發(fā)病率為5%～23%，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)譫妄發(fā)病率高達(dá)70%～87%[1-2]。病人發(fā)生譫妄后會(huì)增加院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用以及院內(nèi)死亡率[3-4]。所以，早期預(yù)防譫妄的發(fā)生或早期干預(yù)以縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間，將能夠消除或減少譫妄相關(guān)的不良臨床結(jié)局[5-6]。目前，越來(lái)越多的學(xué)者研究針對(duì)譫妄危險(xiǎn)因素的集束化干預(yù)方案的效果，集束化方案是指根據(jù)病人的個(gè)體差異和臨床特征差異而制定的有針對(duì)性的干預(yù)措施，然而，結(jié)果卻存在一定的差異[7-8]。因此，本研究將分析高質(zhì)量的譫妄干預(yù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究，探索針對(duì)譫妄危險(xiǎn)因素的集束化干預(yù)方案的有效性，為臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 中文文獻(xiàn)在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，外文文獻(xiàn)在PubMed、Medline、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，檢索詞為(“譫妄”O(jiān)R“術(shù)后譫妄”O(jiān)R“精神錯(cuò)亂”O(jiān)R“ICU綜合征”O(jiān)R“ICU譫妄”O(jiān)R“ICU精神病”)AND(“預(yù)防”O(jiān)R“干預(yù)”O(jiān)R“非藥物干預(yù)”O(jiān)R“定向訓(xùn)練”O(jiān)R“早期活動(dòng)”O(jiān)R“營(yíng)養(yǎng)療法”O(jiān)R“改善環(huán)境”O(jiān)R“改善睡眠”O(jiān)R“聽(tīng)力輔助”O(jiān)R“視力輔助”)。檢索時(shí)間為開(kāi)始收錄時(shí)間起到2021年3月。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象為住院病人；③使用可靠的譫妄評(píng)估工具；④干預(yù)措施至少包含以下3種：定向訓(xùn)練、早期活動(dòng)、聽(tīng)力輔助、視力輔助、營(yíng)養(yǎng)支持、改善環(huán)境、改善睡眠；⑤結(jié)局指標(biāo)包括：譫妄發(fā)生率或持續(xù)時(shí)間、總住院天數(shù)、跌倒、住院死亡率。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法獲得全文，僅有摘要提供信息；②原始文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)；③系統(tǒng)評(píng)價(jià)或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 參考Jadad評(píng)分量表對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究進(jìn)行賦分，2名研究人員對(duì)于納入的每篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。

1.4 資料提取 由2名研究者獨(dú)立閱讀全文并完成數(shù)據(jù)的收集，內(nèi)容包括：研究對(duì)象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 資料分析方法 采用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。首先對(duì)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，并根據(jù)I2來(lái)評(píng)價(jià)該研究的異質(zhì)性大小。若結(jié)果P>0.10，I2<50%，則認(rèn)為研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型分析，若結(jié)果P<0.10，I2>50%，說(shuō)明研究間存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。定量資料選用加權(quán)均數(shù)差及其95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，定性資料選用比值比(odds ratio，OR)和95%CI表示。使用森林圖對(duì)假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行表示；采用倒漏斗圖對(duì)是否存在發(fā)表偏倚進(jìn)行表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索11 568篇關(guān)于譫妄預(yù)防或管理的研究，刪除重復(fù)文獻(xiàn)和不符合納入/排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，初步納入文獻(xiàn)有56篇，進(jìn)一步閱讀全文后，排除44篇，最終12篇英文RCT納入。

2.2 文獻(xiàn)基本情況 12篇RCT樣本量共3 317例，報(bào)告的譫妄發(fā)生率為4.9%～53.0%(見(jiàn)表1)。

表1 納入研究的基本情況

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量 12篇RCT文獻(xiàn)最為高質(zhì)量，得分在3～5分，其中3篇未明確提出產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法[9-10,13]，5篇未提及雙盲方法[7,11-12,14,15](見(jiàn)圖1)。

圖1 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 兩組譫妄發(fā)生率比較 12項(xiàng)研究測(cè)量了譫妄的發(fā)生率(見(jiàn)圖2)，試驗(yàn)組病人譫妄發(fā)生率比對(duì)照組低40%(OR=0.60;95%CI：0.50～0.72)。根據(jù)科室分組，有3篇研究在ICU開(kāi)展(405例病人)，結(jié)果顯示，集束化方案可以降低53%ICU病人譫妄發(fā)生率(OR=0.47;95%CI：0.21～1.05;P=0.06)，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；有9篇研究在非ICU開(kāi)展(2 912例病人)，結(jié)果顯示，集束化措施可降低37%非ICU病人譫妄發(fā)生率(OR=0.63;95%CI：0.51～0.76;P<0.01)。

2.4.2 兩組譫妄持續(xù)時(shí)間比較 4項(xiàng)研究報(bào)告了譫妄持續(xù)時(shí)間，試驗(yàn)組病人譫妄持續(xù)時(shí)間比對(duì)照組短0.49 d，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.16，見(jiàn)圖3)。

圖3 兩組病人譫妄持續(xù)時(shí)間比較的Meta分析

2.4.3 兩組總住院天數(shù)比較 8項(xiàng)研究報(bào)告了總住院天數(shù)，試驗(yàn)組病人總住院天數(shù)比對(duì)照組短0.77 d，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.27，見(jiàn)圖4)。

圖4 兩組病人總住院天數(shù)比較的Meta分析

2.4.4 兩級(jí)跌倒發(fā)生率比較 3項(xiàng)研究報(bào)告了跌倒，兩組病人跌倒發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.54，P=0.31，見(jiàn)圖5)。

圖5 兩組跌倒發(fā)生率比較的Meta分析

2.4.5 兩組住院病死率比較 3項(xiàng)研究報(bào)告了住院病死率，試驗(yàn)組病人住院病死率比對(duì)照組低(OR=0.21，P=0.000 3，見(jiàn)圖6)。

圖6 兩組病人住院病死率比較的Meta分析

2.5 發(fā)表偏倚 根據(jù)漏斗圖結(jié)果，集束化干預(yù)與譫妄發(fā)生率、總住院天數(shù)關(guān)系的研究發(fā)表偏倚不明顯。其他結(jié)局指標(biāo)的研究數(shù)量少，未作漏斗圖分析。

3 討論

本Meta分析發(fā)現(xiàn)針對(duì)譫妄危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的措施可以有效降低40%譫妄發(fā)生率。雖然譫妄的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但已認(rèn)可是由于多種危險(xiǎn)因素共同導(dǎo)致了譫妄的發(fā)生[19-20]。隨著譫妄危險(xiǎn)因素的增加，譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，因此針對(duì)病人存在的多種可改變的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)可能是目前臨床最有效的干預(yù)方法[21]。本Meta分析中的集束化干預(yù)方案主要是針對(duì)譫妄的認(rèn)知功能障礙、活動(dòng)受限、聽(tīng)力受損、視力受損、營(yíng)養(yǎng)缺乏、睡眠剝奪等危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。本研究結(jié)果支持使用集束化措施來(lái)預(yù)防譫妄的發(fā)生，臨床醫(yī)護(hù)人員可有針對(duì)性地選擇集束化措施來(lái)實(shí)施。此外，本Meta分析還發(fā)現(xiàn)集束化方案可使病人的住院病死率降低79%。由于譫妄是導(dǎo)致住院病人病死率增加的重要原因[22]，降低譫妄發(fā)生率可降低住院病死率。

本Meta分析發(fā)現(xiàn)集束化干預(yù)方案有降低病人跌倒發(fā)生率的趨勢(shì)。此發(fā)現(xiàn)與相關(guān)研究對(duì)譫妄非藥物預(yù)防措施的Meta分析結(jié)果有所差異[5]，其Meta分析中有4項(xiàng)研究(2項(xiàng)RCT，2項(xiàng)非RCT)報(bào)告了跌倒情況，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組病人跌倒發(fā)生率降低62%。可能是由于Tammy研究的主體為老年病人，為發(fā)生跌倒的高危人群；此外，不同的研究類型也可能是導(dǎo)致兩項(xiàng)研究結(jié)果有差異的原因。

本研究采用了全面的文獻(xiàn)檢索策略，共納入12項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究，包含3 317例病人，提高了Meta分析對(duì)研究結(jié)果的檢驗(yàn)效能，使研究結(jié)論可信度增加。此外，還限制了研究的異質(zhì)性以及嚴(yán)格控制了潛在的選擇偏倚，如預(yù)先確定文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)Jadad評(píng)分量表評(píng)價(jià)所有納入研究的質(zhì)量。

本研究存在以下局限性。首先，文獻(xiàn)中選擇性報(bào)告的偏倚會(huì)導(dǎo)致Meta分析可能高估了集束化措施對(duì)結(jié)局指標(biāo)的影響。盡管各研究在研究問(wèn)題和干預(yù)措施方面存在相似之處，但所有研究都存在一定程度的異質(zhì)性，如研究設(shè)計(jì)、樣本大小和結(jié)局指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)不同，限制了對(duì)綜合結(jié)果的解釋。另外，根據(jù)預(yù)先確定的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，本文排除了一些在譫妄干預(yù)領(lǐng)域具有影響力的非RCT研究[23]。盡管存在上述局限性，本Meta分析的結(jié)果仍具有臨床借鑒意義。

4 小結(jié)

本Meta分析表明集束化干預(yù)不僅可以有效降低譫妄的發(fā)生率，還能降低病人的死亡率，提升臨床護(hù)理質(zhì)量。近年來(lái)，大量研究對(duì)降低譫妄發(fā)生率的干預(yù)方案進(jìn)行探索，其中針對(duì)譫妄危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的集束化方案在降低ICU譫妄風(fēng)險(xiǎn)方面的研究前景尤為可觀。未來(lái)我國(guó)應(yīng)開(kāi)展更多的大樣本多中心RCT，以集束化策略為干預(yù)手段的高質(zhì)量臨床研究，為探索集束化措施在臨床實(shí)踐應(yīng)用中的效果提供科學(xué)依據(jù)。