2014—2019年某醫(yī)院血流感染患者的臨床特征和病原學(xué)分析

李麗 金力 朱詠臻 喬丹 周敏

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北部院區(qū)檢驗(yàn)科，上海 201801)

血流感染是臨床常見全身感染性疾病，具有病程進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)[1]，血培養(yǎng)是目前診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時(shí)較長(zhǎng)，臨床醫(yī)生在送檢血培養(yǎng)的同時(shí)常規(guī)需要經(jīng)驗(yàn)抗感染治療，早期恰當(dāng)?shù)目垢腥局委煂?duì)于降低患者病死率至關(guān)重要[2]。了解當(dāng)?shù)鼗蛩卺t(yī)院血流感染病原菌分布和耐藥情況，對(duì)于臨床醫(yī)生初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療具有指導(dǎo)意義，我院為上海落實(shí)“5+3+1”政策于2012年在嘉定區(qū)新建的一家三甲醫(yī)院，也是當(dāng)?shù)匚ㄒ灰患揖C合性三甲醫(yī)院和急救中心定點(diǎn)醫(yī)院，就診患者以當(dāng)?shù)鼐用窈屯鈦韯?wù)工人員較多，細(xì)菌耐藥情況可能不同于其他地區(qū)，本研究對(duì)上海嘉定區(qū)瑞金醫(yī)院北院2014年8月至2019年7月期間血培養(yǎng)陽性患者的病原學(xué)資料和臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析，目的是了解血流感染常見病原菌分布、病原菌耐藥情況和血流感染發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素等，為BSI治療和院感防控提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象

收集2014年8月至2019年7月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院住院患者血培養(yǎng)分離到的病原菌，剔除疑似污染的棒狀桿菌屬、微球菌屬、芽孢桿菌和雙套血培養(yǎng)中單瓶分離的凝固酶陰性葡萄球菌，剔除同一患者重復(fù)菌株。查閱血培養(yǎng)陽性患者的病例資料，對(duì)患者基礎(chǔ)疾病、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)以及疾病轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性調(diào)查。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌(ATCC25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、鮑曼不動(dòng)桿菌(ATCC19606)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、糞腸球菌(ATCC29212)購自上海市臨床檢驗(yàn)中心。

1.1.2 儀器與試劑

法國(guó)Bio-Merieux Bact/ALERT 3D血培養(yǎng)儀及其配套的血培養(yǎng)瓶；法國(guó)Bio-Merieux基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀(MALDI-TOF MS)；Vitek-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌真菌鑒定及藥敏試驗(yàn)儀器，配套GN、GP鑒定卡，AST GN13、GN09、GP67、GP68藥敏卡；BASO革蘭染液；Oxoid MH平板和KB藥敏紙片。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集

臨床懷疑患者血流感染時(shí)，成人患者采集2個(gè)不同部位靜脈血，每個(gè)部位采血10～20 mL，分別注入需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶；兒童患者采集1個(gè)部位，采血1～3 mL，注入兒童血培養(yǎng)瓶；混勻后及時(shí)送檢。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)及分離

將血培養(yǎng)瓶置于Bact/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)。若儀器提示陽性，及時(shí)轉(zhuǎn)種血瓊脂，必要時(shí)轉(zhuǎn)種巧克力瓊脂、巰基乙酸酯培養(yǎng)基或沙保弱培養(yǎng)基，置35℃、5%CO2環(huán)境培養(yǎng)18～24 h。并同時(shí)直接涂片行革蘭染色鏡檢，及時(shí)初報(bào)臨床醫(yī)生。

1.2.3 鑒定和藥敏試驗(yàn)

使用質(zhì)譜儀(MALDI-TOF MS)或Vitek-2 Compact進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)，KB法進(jìn)行補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果參照2019年CLSI-M100 S29標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

1.2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

應(yīng)用Whonet 5.6軟件進(jìn)行多重耐藥和碳青霉烯類耐藥的統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

2.1.1 一般情況

2014年8月—2019年7月196例患者血培養(yǎng)陽性，分離病原菌208株，其中有10例患者住院期間分離病原菌≥2種。196例患者男性132例(67.3%)，年齡20～91歲，平均(62.1±15.0)歲。患者主要來自于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)63例(32.1%)、普外科37例(18.9%)、血液科30例(15.3%)和消化科13例(6.6%)。178例患者有基礎(chǔ)疾病，最多見的是惡性實(shí)體瘤44例(24.7%)，其次是惡性血液病41例(23.0%)、心腦血管疾病39例(21.9%)和肝膽消化系統(tǒng)疾病27例(15.2%)等。116例患者有侵襲性操作病史，主要為深靜脈置管71例(61.2%)、外科手術(shù)史28例(24.1%)、氣管插管17例(14.7%)、氣管切開11例(9.5%)、血透置管9例(7.8%)和各種穿刺51例(44.0%)等。

2.1.2 臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸

196例患者中有82例伴有局部感染灶，其中有11例患者局部感染灶≥2個(gè)。局部感染分別為：呼吸道感染60例(64.5%)、腹腔感染16例(17.2%)、尿路感染12例(12.9%)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2例(2.2%)、縱膈感染1例(1.1%)、心內(nèi)膜炎1例(1.1%)、骨折術(shù)后感染1例(1.1%)。196例患者均有發(fā)熱，其中低熱者(37.3℃～38.0℃)9例(4.6%)、中熱者(38.1℃～39.0℃)46例(23.5%)、高熱者(39.1℃～41℃)129例(65.8%)、超高熱者(＞41℃)12例(6.1%)。196例患者中有122例(62.2%)經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，有46例(23.5%)治療效果不佳，有28例(14.3%)患者死亡。

2.2 病原菌情況

2.2.1 病原菌分布

5年血培養(yǎng)送檢標(biāo)本共3968份，分離非重復(fù)病原菌208株，陽性率5.2%。革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌和厭氧菌分別占54.3%、35.1%、10.1%和0.5%，分離率最高的為肺炎克雷伯菌(22.6%)、第二位為凝固酶陰性葡萄球菌(15.4%)，具體數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 208株血培養(yǎng)分離菌分布Tab.1 Distribution of 208 blood culture isolates

2.2.2 病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

革蘭陽性菌：CNS和金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥率分別為89.7%和37.5%，糞腸球菌對(duì)青霉素和氨芐西林100%敏感，屎腸球菌對(duì)兩者耐藥率較高，葡萄球菌屬和腸球菌屬對(duì)萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素均100%敏感，詳見表2。

表2 主要革蘭陽性菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率(%)Tab.2 Drug resistance rate of main Gram-positive bacteria to commonly used clinical antibiotics(%)

革蘭陰性菌：肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum β-lactamases, ESBLs)檢出率58.1%，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑和碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率較高大于30%，對(duì)替加環(huán)素耐藥率小于10%；大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs檢出率56.7%，對(duì)慶大霉素和喹諾酮類抗菌藥物耐藥率較高大于30%，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物100%敏感；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)受試的大部分抗菌藥物耐藥率較高，對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為57.1%和66.7%，銅綠假單胞菌對(duì)受試的大部分抗菌藥物100%敏感。詳見表3。

表3 主要革蘭陰性菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率(%)Tab.3 Drug resistance rate of main Gram-negative bacteria to commonly used clinical antibiotics (%)

3 討論

BSI是臨床常見重癥感染之一，近年來發(fā)病率有

升高趨勢(shì)[3]，有關(guān)研究[4]表明BSI病原菌種類會(huì)隨著時(shí)間、地區(qū)或醫(yī)院的不同有所差異。本研究血流感染患者男性較多(67.3%)，且以老年患者為主，有研究[5]表明≥65歲患者血流感染的發(fā)病率是＜65歲患者的12.8 倍。臨床特征分析發(fā)現(xiàn)90.8%患者合并基礎(chǔ)疾病，最常見的是肺癌、胃癌等惡性實(shí)體瘤，其次是急慢性白血病、淋巴瘤等惡性血液病；59.2%患者血培養(yǎng)檢測(cè)前進(jìn)行過侵襲性操作，最常見的是深靜脈置管；此外41.8%患者合并有局部感染的臨床診斷，其中呼吸道感染占一半以上，其次為腹腔感染和尿路感染；這與相關(guān)研究報(bào)道一致[6]。這些臨床特征導(dǎo)致患者免疫功能低下或身體局部屏障功能受損，成為血流感染發(fā)生的高危人群。

本研究檢出病原菌數(shù)量最多的科室是ICU、普外科和血液科，這些科室患者均有不同程度病情危重、侵襲性操作史多、免疫缺陷和使用大量抗菌藥物或免疫抑制藥物等臨床特點(diǎn)。分離自ICU患者前三位的病原菌是肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和溶血葡萄球菌；普外科患者前3位病原菌是肺炎克雷伯菌、大腸埃細(xì)菌和表皮葡萄球菌，這與相關(guān)研究報(bào)道一致[7]；血液科患者前3位病原菌是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和熱帶念珠菌。

我院近5年血培養(yǎng)中共檢出病原菌208株，陽性率5.2%，略低于國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院報(bào)道[8-9]，208株病原菌以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽性菌、真菌。分離率最高的是肺炎克雷伯菌，其次是CNS、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，這與國(guó)內(nèi)有關(guān)研究報(bào)道較一致[10-11]。肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs檢出率58.1%，對(duì)喹諾酮類和氨基糖苷類抗菌藥物耐藥率較高，對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率大于30%；有關(guān)研究[12]表明產(chǎn)碳青霉烯酶是腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥的主要機(jī)制，較常見的酶有KPC、IMP、VIM、NDM和OXA-48等。大腸埃細(xì)菌產(chǎn)ESBLs檢出率56.7%，對(duì)喹諾酮類抗菌藥物耐藥率較高，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑和頭霉素類抗菌藥物耐藥率較低，無碳青霉烯類藥物耐藥菌株。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，通常同時(shí)具有多種耐藥機(jī)制，包括產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶、細(xì)胞膜通透性降低和外排泵過度表達(dá)[13]；本研究鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)臨床常用抗菌藥物耐藥率均較高，對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率大于50%。有關(guān)研究[14]表明大量使用碳青霉烯類抗菌藥物、長(zhǎng)時(shí)間多種抗菌藥物的聯(lián)合使用和長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物均與革蘭陰性菌產(chǎn)生碳青霉烯類藥物耐藥有關(guān)，因此臨床上應(yīng)盡量避免長(zhǎng)時(shí)間多種抗菌藥物聯(lián)合使用，并應(yīng)限制使用存在高耐藥潛能的抗菌藥物，建議根據(jù)藥物敏感性結(jié)果有針對(duì)性的選擇抗菌藥物治療。

本研究中金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥率37.5%，對(duì)喹諾酮類、氨基糖苷類和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物均較敏感，未檢出糖肽類和惡唑烷酮類耐藥菌株。CNS對(duì)苯唑西林耐藥率89.7%，且對(duì)喹諾酮類、氨基糖苷類和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率較高；CNS是條件致病菌, 寄生在人體皮膚、黏膜及周圍環(huán)境，近年來隨著侵入性檢查和治療的廣泛應(yīng)用，CNS成為醫(yī)院獲得性感染的重要致病菌，但有關(guān)研究[15]顯示血培養(yǎng)分離的CNS污染率較高，因此血培養(yǎng)分離出此菌屬時(shí)還需結(jié)合多瓶培養(yǎng)結(jié)果、血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間、患者臨床癥狀和其他輔助檢查等綜合判斷，以排除污染。21株真菌以熱帶念珠菌和白念珠菌為主；占比10.1%的比例相對(duì)較高，提示臨床醫(yī)生應(yīng)合理使用抗菌藥物，注意提高患者免疫力，以預(yù)防真菌感染。

綜上所述，患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、侵襲性操作史、局部感染灶是否得到及時(shí)有效的治療等可能與血流感染的發(fā)生有關(guān)；我院血流感染病原菌以革蘭陰性菌為主，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)包括碳青霉烯類在內(nèi)的多種常用抗菌藥物耐藥率較高；因此臨床應(yīng)合理使用抗菌藥物以減少耐藥菌株的產(chǎn)生，并對(duì)合并有高危因素的患者采取預(yù)防措施以減少血流感染的發(fā)生。