2017-2020年湖南省省級中醫院次均住院費用變化實證研究

曾衛坪 寧德斌

〔摘要〕 目的 分析2017-2020年湖南省省級中醫院次均住院費用內部構成及變化，為進一步優化次均住院費用結構、控制醫療費用膨脹提供參考，同時為促進中醫院的發展，充分發揮中醫藥優勢的相關政策提供實證支撐。方法 提取2017-2020年所有住院患者的病案首頁數據，采用灰色關聯分析法和結構變動度分析法進行評價。結果 2017-2020年湖南省省級中醫院次均住院費用逐年增加，但增速放緩;各分項費用中關聯度最大的是診斷費（1.000 0），其次是西藥費（0.979 8）、綜合醫療服務費（0.952 3），關聯度最低的是血液和血制品類（0.868 2）;在次均住院費用中，診斷費、治療費、西藥費、中藥費、耗材費所占比重在上升;4年間，次均住院費用結構變動度為13.57%，綜合醫療服務費、耗材費、中藥費是引起次均住院費用結構變動的主要因素，三者累計貢獻率為60.13%。結論 湖南省省級中醫院次均住院費用逐年增加，但增速放緩，需繼續控制醫療費用總量;中醫特色優勢與醫務人員勞務價值未充分體現，需協同推進醫療服務價格調整和付費方式改革。

〔關鍵詞〕 省級中醫院;次均住院費用;結構變動度;灰色關聯分析

〔中圖分類號〕R2 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.01.018

〔Abstract〕 Objective To analyze the internal composition and changes of the average hospitalization expenses of provincial traditional Chinese medicine hospitals in Hunan Province from 2017 to 2020， to further optimize the average hospitalization expenses structure and control the expansion of medical expenses， and to provide empirical support for the formulation of relevant policies to promote the development of traditional Chinese medicine hospitals and give full play to the advantages of traditional Chinese medicine. Methods The first page data of medical records of all inpatients from 2017 to 2020 were extracted and evaluated by grey correlation analysis and structural change analysis. Results From 2017 to 2020， the average hospitalization expenses of provincial traditional Chinese medicine hospitals in Hunan Province increased year by year， but the growth rate slowed down; among the itemized expenses， the diagnosis fee （1.000 0） had the greatest relevance， followed by western medicine fee （0.979 8） and comprehensive medical service fee （0.952 3）， and the blood and blood products category （0.868 2） had the lowest correlation; in the average hospitalization expenses， the proportion of diagnosis expenses， treatment expenses， western medicine expenses， traditional Chinese medicine expenses and consumables expenses were increasing; in the past four years， the change degree of average hospitalization cost structure was 13.57%， comprehensive medical service fee， consumables fee and traditional Chinese medicine fee were the main factors causing the change of average hospitalization cost structure， and the cumulative contribution rate of the three was 60.13%. Conclusion The average hospitalization expenses of provincial traditional Chinese medicine hospitals in Hunan Province increase year by year， but the growth rate slows down， so it is necessary to continue to control the total amount of medical expenses; the characteristic advantages of traditional Chinese medicine and the labor value of medical personnel are not fully reflected， so it is necessary to promote the adjustment of medical service price and the reform of payment mode.

〔Keywords〕 provincial hospital of traditional Chinese medicine; average hospitalization expenses; structural variability; grey correlation analysis

根據《中國衛生統計年鑒》相關數據顯示，我國衛生總費用由2009年的17 541.92億元增長到2019年的65 841.39億元，增長了3.75倍，不斷膨脹的醫療費用對健康公平帶來了嚴重沖擊[1]。住院費用作為醫療費用的重要組成部分，了解住院費用內部結構及其變化對于優化費用結構，控制醫療費用的不合理增長有重要作用[2]。中醫具有防治慢性病的優勢，切中了慢性病已經成為人類最大健康威脅的時代關切，中醫的公共衛生韌性有助于提高人民健康網的風險應對能力，中醫簡便廉驗的特點使消除醫療費用膨脹成為可能的路徑，這對于健康中國戰略的實施和全民健康目標的實現，彌足珍貴[3]。因此，本研究采用灰色關聯分析法和結構變動度分析法旨在探索2017-2020年湖南省省級中醫院次均住院費用內部構成和變化情況，找出影響其變動的主要因素，為進一步優化次均住院費用結構、控制醫療費用膨脹提供參考，同時為促進中醫院的發展，充分發揮中醫藥優勢的相關政策提供實證支撐。

1 資料與方法

1.1 ?資料來源

數據來源于湖南省衛生健康委員會信息統計中心，提取2017年1月1日-2020年12月31日出院患者病案首頁的相關內容，依據中醫院病案首頁內容，將住院總費用分為以下10類費用明細：綜合醫療服務費、診斷費、治療費、康復費、中醫醫療服務費、西藥費、中藥費、血液和血制品費、耗材費和其他費用。對收集到的數據資料進行清洗、脫敏，剔除關鍵指標缺失、實際住院天數<1以及住院費用出現極端值（x±3s）的病例[4]。

1.2 ?研究方法

已有研究結果顯示，醫療費用呈現灰色特性[5]，需要選擇恰當的方法進行綜合分析?；疑P聯分析法可以確定參考序列和比較序列之間的關聯系數和關聯度，對系統內部各個影響因素進行排序，確定主次關系，找出影響行為主體的主要因素[6]。結構變動度分析法可以反映出住院費用結構總體的變化趨勢及其內部的變化情況[7]。上述兩種方法的計算分析步驟如下。

1.2.1 ?灰色關聯分析法 ?（1）確定參考數列和比較數列，計算差數列[8]。以次均住院費用為參考數列X0（M），住院費用中的各項費用作為比較數列Xj（M）。計算差序數列，Δj（M）=|Xj（M）-X0（M）|，j=1，2，3，…，10。找到絕對值差的Δmax和Δmin。

（2）計算關聯系數和關聯度：①計算關聯系數Kj（M），分辨系數α=0.5，M，j取值同上[9]。

1.2.2 ?結構變動度分析法[10] ?（1）結構變動值（value of structure variation， VAV）：VAV是指在一定時期內某事物組成部分期末的構成比值與期初構成比值之差，反映的是期間內部各構成比變動的程度和方向。

VSV=|Xi0-Xi1|

（2）結構變動度（degree of structure variation， DSV）：DSV指一定時期內各組成部分構成比的期末值與期初值差值的絕對值總和，反應在一定時期各組成部分的變化情況。DSV值越大，表示該時期內費用的結構變動程度越大。

DSV=∑|Xi0-Xi1|

（3）結構變動貢獻率：結構變動貢獻率是指每個費用項目的結構變動值的絕對值在VSV中所占的比重。表示該項費用的變化引起總收入變動的程度。 結構變動貢獻率=|Xi0-Xi1|/DSV×100%

2 結果

2.1 ?基本情況

總體來看，2017-2020年湖南省省級中醫院次均住院費用逐年增加，但增速放緩。次均住院費用從2017年的10 451.15元增加至2020年的11 335.80元，增長率為8.46%。從構成比看，次均住院費用構成比前5位的依次是診斷費、西藥費、綜合醫療服務費、耗材費、治療費。從構成比的變化趨勢看，診斷費、耗材費、中藥費逐年上升;西藥費占比變化不大。其中，診斷費2020年相較于2017年增長14.80%。見表1。

2.2 ?灰色關聯分析

總的來看，2017-2020年各分項費用與次均住院費用關聯度排序由高到低依次是：診斷費、西藥費、綜合醫療服務費、耗材費、治療費、中藥費、中醫醫療服務費、其他費用、康復費用、血液及血制品費用。關聯度越大對次均住院費用的影響越大，診斷費、西藥費和綜合醫療服務費關聯度均在95%以上，可見三者是次均住院費用的主要影響因素。見表2。

2.3 ?結構變動度分析

2.3.1 ?結構變動度 ?從表3可以看出，2017-2020年次均住院費用結構變動度為13.57%。其中，2018-2019年結構變動度最大（15.63%），2019-2020年結構變動度最?。?0.51%）。

2.3.2 ?各分項費用的結構變動方向 ?從結構變動方向上來看，2017-2020年間，診斷費、治療費、西藥費、中藥費、耗材費占比呈正向變動，說明在次均住院費用中診斷費、治療費、西藥費、中藥費、耗材費所占比重在上升。綜合醫療服務費、康復費、中醫醫療服務費和其他費用占比呈負向變動，說明其所占比重下降。見表3。

2.3.3 ?各分項費用對費用結構變動的貢獻情況 ?不同時間段各分項的貢獻率存在著較大的差異。整體而言，2017-2020年期間綜合醫療服務費用占比變動對住院費用結構變動貢獻率最高，為24.69%;中醫醫療服務費占比變動對次均住院費用結構變動貢獻率最低，為1.69%。結構變動貢獻率由高到低排名前3位的分別是：綜合醫療服務費、耗材費、中藥費。見表4。

3 討論與建議

3.1 ?次均住院費用結構變化因素

為深化公立醫院綜合改革，推進我國現代化醫院管理制度建設，2019年國務院辦公廳印發了《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，隨后國家衛生健康委員會發布《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2019版）》（以下簡稱《手冊》），以期通過績效考核來控制醫療費用的不合理增長，不斷優化醫療費用結構[11]?！妒謨浴访鞔_指出取消藥品加成和醫用耗材加成，著力體現醫務人員技術勞務價值，控制醫療費用不合理增長，門診和住院次均費用降低，醫療服務收入占比主要引導以醫師的技術、服務定價[12]。數據分析結果顯示，2018-2019年次均住院費用的結構變動程度最大（15.63%）。這一變化產生的原因主要是2016年10月，湖南省14個市州全面啟動公立醫院綜合改革，取消藥品加成，城市公立醫院銷售的所有藥品（除中藥飲片）實行零差率;同步調整了醫療服務價格，在控制醫療費用總量的基礎上進一步優化了醫療費用的內部結構[13];2019-2020年綜合醫療服務費的結構變動貢獻率劇烈變動主要是因為湖南省在實現藥品零差率后，《湖南省全面取消公立醫療機構醫用耗材加成調整醫療服務價格的實施意見》明確指出2019年12月31日前全面取消公立醫療機構耗材加成[14]，改革補償機制和醫療服務價格定價機制和醫保支付方式，在藥品費用、大型醫學設備檢查費用等降低的同時，相應地提高了中醫特色以及其他體現醫療技術勞務價值的醫療服務項目價格，優化醫藥費用結構，確保醫療機構、醫保基金和患者共同受益。

3.2 ?繼續加強醫療費用總量控制

總體上看，2017-2020年湖南省省級中醫院次均住院費用呈現上漲趨勢，從2017年的10 423.15元增加至2020年的11 335.80元，但增速放緩?？梢?，新醫改以來的系列政策在一定程度上遏制了醫療費用的膨脹，公立醫院改革中全面取消藥品加成、績效考核等政策成效不斷顯現，已達到“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃中要求的藥占比控制在30%以下的目標[15]?；疑P聯度分析結果顯示，在次均住院費用的各分項費用中，診斷費的關聯度最大（1.000 0），2017-2020年每年的關聯系數均達到1.000。因此，診斷費將會成為影響湖南省省級中醫院次均住院費用下降的一個重要因素，這與張妍等的研究結果一致[16]。這一現象產生的原因是公立醫院改革中全面取消藥品加成等相關措施所帶來的連鎖反應以及近年來新的儀器設備、實驗室診斷方法的引進及應用[17]。為進一步控制住院費用的增長，需要繼續落實分級診療政策與臨床路徑管理，采取有效措施對就醫行為全過程進行監督管理，嚴格控制不合理的檢查與用藥，降低醫療成本， 減輕患者的疾病經濟負擔。

3.3 ?同步推進醫療服務價格調整和付費方式改革

綜合醫療服務費、中醫醫療服務費、治療費是體現中醫特色與醫務人員勞務價值的重要指標。數據分析結果可以看出，2017-2020年間綜合醫療服務費、治療費之和在2018年達到峰值后，呈現下降趨勢，綜合醫療服務費的結構變動貢獻率最高（24.69%）。這一結果的原因主要有以下兩點：第一，黨和國家對中醫藥的高度重視，為中醫藥的發展提供了優良的外部環境。十八大以來，黨和國家把發展中醫藥擺在極其重要的地位，提出“扶持中醫藥和民族醫藥事業發展”和“堅持中西醫并重，傳承發展中醫藥事業”;習近平總書記將中醫藥定位為“中國古代文明的瑰寶，打開中華文明寶庫的鑰匙”，也肯定了其在實踐層面的重要作用，即“不良反應小、療效好”，在諸多場合對中醫藥給予了高度評價[18]。第二，公立醫院改革相關政策所帶來的連鎖反應。首先，取消藥品加成后，進行醫療服務價格的調整是醫院彌補虧損的重要手段[16]。其次，國務院辦公廳印發了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》和《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》等指出取消藥品加成和醫用耗材加成，著力體現醫務人員技術勞務價值，控制醫療費用不合理增長，進一步理順醫療服務比價關系，引導醫療服務定價側重醫師的技術和服務[12]。

但中醫醫療服務費、治療費的數據分析結果不容樂觀，中醫醫療服務費的構成比均在10%及以下，治療費在15%以下;中醫醫療服務費的關聯序為第7，結構變動值為負值;治療費和中醫醫療服務費累計結構變動貢獻率4.93%。由此可見，中醫特色優勢未得到充分的體現，醫務人員的勞務收入與技術價值不完全對等，這將影響醫務人員工作的積極性，也不利于中醫藥的發展。因此，首先要構建與中醫服務相適應的成本管理體系，建立和完善價格動態調價機制，突出中醫的成本優勢，將體現中醫特色與醫務人員勞務技術價值項目的價格合理上調[19]，逐步理順醫療服務價格，優化醫療費用結構。同時，進一步優化醫保差異化補償政策，以醫保支付方式為抓手，發揮醫保經濟杠桿調節作用，逐步推行“同病同效同價”付費方式改革，醫療機構通過發揮中醫優勢降低醫療成本以獲得三方受益的利益空間。協同推進醫療服務價格調整和付費方式改革，從而控制醫療費用總量，進一步優化醫療費用結構。

通過研究湖南省省級中醫院次均住院費用，了解近4年間住院費用與各分項費用的關聯程度及結構變動情況，為今后優化住院費用結構、控制醫療費用不合理的增長提供實證支撐，為促進中醫院發展、充分發揮中醫藥優勢提供依據。

參考文獻

[1] 國家衛生健康委員會.中國衛生健康統計年鑒[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2020.

[2] 陳佳林，李 ?奇，孫 ?強.山東省某三甲醫院2012～2016年住院費用結構變動度分析[J].中國衛生事業管理，2018，35（12）：906-909.

[3] 寧德斌，曾衛坪，吳 ?群.論中西醫結合公共衛生體系的構建[J].湖南中醫藥大學學報，2020，40（9）：1167-1172.

[4] 李小燕，樓玉美.老年腦梗死患者住院費用病例分組分析[J].中國衛生經濟濟，2021，40（8）：34-36.

[5] 岳秋穎，李 ?芬，朱碧帆，等.造口患者次均住院費用構成的灰色關聯分析[J].中國衛生資源，2019，22（3）：209-212.

[6] 梁珍珍，張紅妹，席明曉.公立醫院綜合改革背景下河南省某三甲公立醫院次均費用變動情況分析[J].衛生軟科學，2021，35（7）：10-15.

[7] 孫 ?靜，范艷存.公立醫院綜合改革背景下內蒙古自治區城市公立醫院次均費用變動情況分析[J].中國衛生經濟，2020，39（6）：37-41.

[8] 郭玉婷，李長平，崔 ?壯，等.2009-2013年天津市參保慢性阻塞性肺疾病患者住院費用結構分析[J].中國衛生統計，2017，34（3）：370-373.

[9] 郭 ?敏，靳繼斌，郭長滿，等.天津市濱海新區流入人口異地就醫住院費用結構分析[J].中國衛生統計，2018，35（2）：242-245.

[10] 高 ?珊，景日澤，來曉真，等.2007—2017年京津冀地區醫療費用變化趨勢及結構變動分析[J].中國衛生經濟，2019，38（5）：43-47.

[11] 樊 ?榮，王 ?楠.三級公立醫院績效考核指標的應用探析：以運營效率指標為例[J].衛生經濟研究，2021，38（6）：14-17.

[12] 國家衛生健康委三級公立醫院績效考核工作領導小組.國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2019版）[Z].2019-5-22.

[13] 杜 ?穎，胡正東，周良榮，等.湖南省公立醫院改革研究[J].湖南中醫藥大學學報，2021，41（1）：142-146.

[14] 湖南省人民政府門戶網站.治理高值醫用耗材改革實施方案出臺：湖南全面取消公立醫療機構醫用耗材加成[EB/OL].（2019-11-15）[2021-8-20].http：//www.hunan.gov.cn/hnszf/xxgk/jd/mt/201911/t20191115_10520379.html.

[15] 戴濤明，甄天民，宋奎勐.基于GM（1，1）灰色預測模型的山東省公立醫院醫療費用分析及預測[J].衛生軟科學，2021，35（2）：51-54.

[16] 張 ?姸，江 ?芹，楊興宇，等.基于結構變動度的三甲醫院住院費用變化實證研究[J].中國衛生經濟，2019，38（9）：69-71.

[17] 謝 ?祎，韓 ?晶，于維莉，等.2008-2017年天津市肺結核患者住院費用結構分析[J].現代預防醫學，2019，46（10）：1820-1824.

[18] 程 ?旺.論習近平關于中醫藥的重要論述及其啟示[J].中醫藥文化，2020，15（6）：1-6.

[19] 吳 ?瓊，甘明玉，周良榮，等.2016-2018年湖南省冠心病患者住院費用結構分析[J].湖南中醫藥大學學報，2021，41（1）：147-150.