單孔腹腔鏡手術在小兒泌尿外科中的運用及展望

楊金龍，于忠勤

(無錫市兒童醫院小兒泌尿外科，江蘇 無錫 214000)

Mourt P.在1987年成功地完成了第1例完全腹腔鏡下膽囊切除術，之后，腹腔鏡手術以切口微小美觀、組織損傷小、出血少、恢復快、術野放大、操作精細等多種優勢被廣泛接受并迅速推廣[1-2]。隨著腹腔鏡技術的不斷發展、完善，逐漸出現了第三代更加微創的手術方式，經自然腔道內鏡手術(Natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)和經臍單孔腹腔鏡手術(Laparoendoscopic single site surgery,LESS)，使手術微創與美容完美結合。NOTES 對手術技術及設備要求高，目前只有少數醫療研究中心可以開展[3]。LESS對手術條件的限制較NOTES少，發展迅速。LESS可使手術切口位于臍部，因臍部皮膚天然皺褶可以遮蓋切口，達到令人滿意的美容效果，同時具有腹腔鏡手術的微創優勢[4]。世界各國的手術方式大多以“單切口”“單部位”“經臍”等命名，顯得雜而亂。為方便國際交流，2008年底，美國腹腔鏡內鏡手術協會把經臍單孔腹腔鏡手術技術在國際上規范命名為LESS[5]。

最早的關于單孔腹腔鏡手術的報道是Y.H. Park和K.C.Johnson2009年分別報道的經臍單孔腹腔鏡下無功能腎及輸尿管的切除和曲張的精索靜脈切除術，標志著單孔腹腔鏡技術在小兒泌尿外科的正式運用[6-7]。

經過10年的發展，單孔腹腔鏡無論從手術器械的發展，手術適應癥的范圍，該手術的熟練操作程度和推廣程度都有了長足的進步。隨著科學技術的不斷進步，操作平臺、手術器械也得到了相應的發展，主要有操作平臺-單孔套管的改進以及手術器械的改變。

1 單孔套管的改進

早期，從單一切口內置入多個Trocar，要保持腹腔氣體壓力和防止氣體泄漏，不斷改進操作平臺[8]，目前臨床上廣泛使用的單孔手術平臺套管有Triport、SILS port、Gelport等，切口長度為15～25 mm，與切口契合良好[9-10]。

以手套自制單孔套管。采用一個切口保護器和一只無菌手套制作，切口保護器的一端通過切口置入腹腔內，另一端留在腹壁外，將一只環套于手套手腕處作為外環，翻轉手套后，固定在切口保護器的外環處。根據需要剪除手套的5根手指指端，分別在指套內固定一次性Trocar，供操作器械出入。由于制作簡單，且操作時活動度較大，價格低廉，國內外較多操作平臺均采用這種自制套管的操作平臺完成各種手術[11]。

2 手術器械的改進

在單孔腹腔鏡手術中，所有器械均相對集中地在一個切口相互擠占，很難形成操作三角，有時甚至出現反向操作[12]，增加了手術難度。為了適應單孔腹腔鏡手術操作，開發或改進操作器械，以減少操作桿之間的相互干擾，緩解光源和操作桿之間的軸線平行，減少縫合打結等腹腔內操作，增大手術操作空間[13-14]。

2.1 改變操作桿直徑大小

從直徑為1.0 cm的操作桿逐漸改變為直徑為0.5 cm或直徑為0.3 cm操作桿。使用不同長度的操作桿，減少操作桿在體外的干擾[15]。

2.2 改變操作桿形態

預彎式操作桿需要特殊的操作平臺，如EndoCone呈沙漏狀操作平臺，器械可以有更多的自由度，以增強其靈活性[16]，有些器械公司研發了一些可以進行推拉、彎曲、扭轉等活動的器械，甚至接近人體腕關節能自由活動的可彎手術器械[17]，常見的有RealHand、Autonomy Laparo—Angle和EndoMiniDissect and EndoClinch等[18]。

2.3 光源鏡頭形態的改變

奧林巴斯公司電子腹腔鏡鏡管設計了轉向功能，改變了平行光源，進一步擴大了視野，減少失立體的影響和操作難度[19]。

2.4 輔助器械的運用

常規腹腔鏡下使用的超聲刀、圈套線、Hem-o-lok施夾器、倒刺線等輔助器械在單孔腹腔鏡下也能熟練使用[20-21]，減少了在腹腔內止血、結扎、打結等操作流程，縮短了手術時間，降低了術中副損傷概率。

3 單孔腹腔鏡的研究熱點

隨著單孔腹腔鏡的操作器械、光源鏡頭、輔助設備的不斷改進，單孔腹腔鏡也成為標準腹腔鏡后在全球范圍內研究和學習的新熱點。手術適應癥范圍也不斷擴大，手術的普及程度也在不斷增加，熟練掌握常規腹腔鏡手術操作技術的醫院也越來越多。

單孔腹腔鏡手術技術、器械還存在一些短板和不足：(1)手術操作相對常規腹腔鏡難度明顯增大，雖然采用特殊器械及腹腔外懸吊等，可以在一定程度上緩解困難，但在使用可彎器械時，在組織牽拉、分離，以及特殊需要打結等操作也是一個需要長期探索和規范的過程。在成人手術中，長海醫院已經建立了單孔腹腔鏡手術技術培訓體系[22]，而在兒外科，還沒有成熟的單孔腹腔鏡手術技術培訓體系，需進一步完善。(2)單孔腹腔鏡手術已經基本達到美觀方面的理念，但在微創方面仍未能完全實現其理念。

另一個前沿熱門學科就是機器人手術。國內外在機器人輔助下完成的小兒泌尿外科的腹腔鏡手術越來越多，機器人手術操作系統實現了多關節器械的自由度和操作的靈敏性，把運用機器人腹腔鏡下手術的這個理念逐漸引入單孔腹腔鏡手術中來，在成人泌尿外科，Andrea Cestari等報道了da Vinci機器人手術系統完成9例單孔腎盂離斷成形術[23]。

綜上所述，小兒泌尿外科單孔腹腔鏡手術技術不以損害自然腔道為代價完成手術，初步體現出創傷小、切口美觀等優勢，減少了術后其他戳孔、切口等相應并發癥的風險[24]，更易被患者及家屬接受。隨著手術例數的積累，手術器械和操作技巧的進一步完善，加之多鏡聯合手術、單孔腹腔鏡和腹腔鏡手術機器人的結合，都可以在不增加手術操作難度，達到更加滿意的“微創和美容”效果。