基于情境領導理論的信息化延續護理在剖宮產術后VTE 高風險患者中的應用價值

夏提古麗·艾尼

新疆醫科大學第一附屬醫院母胎醫學中心產科特需，新疆烏魯木齊 830025

隨著二孩政策的開放，近幾年我國剖宮產率不斷上升，已經成為難產和某些產科合并癥的首選分娩方式，是挽救產婦和圍產兒生命的重要手段[1-2]。然而，剖宮產術大大增加了靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發生。VTE 是指血液在靜脈內大量聚集，最終形成血栓，引起靜脈血管管壁狹窄直至完全堵塞，主要包括深靜脈血栓形成和肺動脈血栓栓塞，是剖宮產術后常見的并發癥和死亡原因。因此，對剖宮產術后產婦采取積極有效的措施預防VTE 的發生至關重要[3-5]。情境領導理論倡導以個體的認知和意愿為基礎，尊重個體的自主選擇性和管理方式的彈性化，從而提高個體的自我管理和學習效率[6-8]。因此，本研究將基于情境領導理論的信息化延續護理應用于剖宮產術后VTE 高風險患者中，并考察其對產婦VTE 的預防作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法隨機選取2019 年1 月至12 月新疆醫科大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）行剖宮產術的孕足月產婦160 例為研究對象，年齡26～43 歲，平均（30.5±5.2）歲。納入標準：①行剖宮產術；②具有VTE 高危因素，高齡（＞35 歲）、長期臥床、靜脈曲張、吸煙糖尿病、全身感染、子癇前期等。②能熟練應用智能手機及微信；③患者知情同意參與本研究。排除標準：①合并其他嚴重慢性疾病；②具有嚴重認知障礙或精神疾病；③研究過程中死亡或因其他原因導致資料收集不完整。對照組年齡26～41 歲，平均（30.1±5.7）歲；體重59～91 kg；孕齡36～41 周，平均（38.4±1.1）周；經產婦30 例，初產婦50 例。觀察組年齡26～42 歲，平均（30.9±6.1）歲；體重58～92 kg；孕齡36～42 周，平均（38.6±2.1）周；經產婦34 例，初產婦46 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 護理方法

所有產婦剖宮產術均選擇改良腹式橫切口子宮下段剖宮產手術，選擇產婦恥骨聯合上方三橫指部位，將腹中線作為中心，采用非弧形橫切開處理真皮層，切口約為12 cm，在切口正中部位切開脂肪到達筋膜，鈍性分離，剪開肌腱和筋膜附著部位，采取血管鉗分離兩側腹直肌，之后經手指撕開腹直肌，剪斷部分與恥骨聯合部位的肌腱，分離腹膜外脂肪，需要注意避開膀胱部位，穿孔腹膜，采取鈍性橫行撕拉直至胎兒可以分娩出，選取大拉鉤提起切口下部邊緣，暴露子宮下段，在膀胱腹膜反折中上1/3 部位，切開子宮臟層腹膜和肌膜，吸凈羊水，采取1-0 號腸線鎖套縫合子宮肌層，選取7-0 線縫合筋膜，1-0 號線間斷全層縫合皮膚和皮下脂肪[9]。術后對產婦進行相應護理。

1.2.1 常規護理

對照組采用常規護理，即責任護士在患者術后去枕平臥6 h，并進行心電監護，24 h 后產婦采取坐位與床邊活動，72 h 后慢慢下床活動，對其進行日常護理和口頭健康宣教，患者出院1 周、1 個月時進行電話隨訪，了解問題并指導，囑咐按時門診隨訪。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立延續護理小組 護士長、醫生、心理咨詢師、營養師及康復治療師各1 名，責任護士5 名。小組成員均具有本科及以上學歷，產科相關健康管理5 年以上經驗，中級及以上職稱。護士長負責延續護理的組織、管理和協調工作，責任護士負責內容的實施，醫生負責指導，心理咨詢師負責心理問題輔導，營養師負責營養方案制訂，康復治療師負責運動和康復治療。在開展前進行培訓，以利于干預方案的順利實施。

1.2.2.2 延續護理實施 根據情境領導理論，及時評估患者知識的掌握程度和變化，選擇相應健康管理方式。以情境領導理論為基礎，剖宮產術后VTE 高風險患者的延續護理分為4 個階段，即M1 期（不成熟階段）、M2 期（初步成熟階段）、M3 期（比較成熟階段）、M4 期（成熟階段）。與之相對應的領導類型包括R1型（命令）、R2 型（說服）、R3 型（參與）、R4 型（授予）。M1 期：指患者剖宮產術后至出院前，此時使患者掌握基本VTE 知識，醫護人員選擇命令型方式進行管理。①發放《剖宮產后VTE 預防手冊》，延續護理小組講述重難點，并教會患者如何將內容應用于實踐。②由護士對患者進行約半個小時的一對一健康教育，評估患者對VTE 知識的需求。M2 期：出院后1 周內，實施網絡平臺干預。此時患者已具備一定的VTE 知識，醫護人員給予說服型管理方式，提供指導性建議，糾正患者錯誤認知，有效預防VTE 發生。采用微信公眾號的形式，在患者出院前掃描關注“剖宮產術后VTE 預防”微信公眾號，并實名制標記。微信公眾號每日自動推送一條VTE 預防的科普知識，患者閱讀完畢，點擊理解或不理解，由護士通過微信公眾號語音、文字或視頻的形式進行個別輔導。同時患者可以隨時在微信公眾號進行留言或交流。M3 期：出院后2～3 個月，此時患者基本掌握VTE 預防知識，但部分患者可能缺乏毅力，此時采取參與型的方式進行管理。每周由護士進行電話隨訪1 次，每次10～15 min，了解患者居家康復實施情況，發現存在的問題給予指導，并及時修正后續的護理方案。M4 期：為出院后4～6 個月，此時患者具備較為系統的VTE 預防知識，同時具有較為強烈的疾病自我管理意識，此時給予授予型的管理方式，給予充分的信任和理解，同時給予更深層次健康知識的灌輸。每月通過微信群組織1 次“患友會”，包括專家講堂、患者經驗分享和提問3 個環節，時間在60～90 min。

1.3 評價指標

1.3.1 知信行

結合文獻[10-12]編譯剖宮產術產婦DVT 預防知識知信行調查問卷，包括3 個維度共33 個條目，其中健康知識維度包括15 個條目，分值范圍0～15 分；健康信念維度包括8 個條目，分值范圍8～40 分；健康行為維度包括10 個條目，分值范圍10～50 分，得分越高，知信行水平越高[10-12]。Cronbach’s α 系數為0.87，內容效度為0.92。

1.3.2 下肢深靜脈血栓發生率

調查干預后左下肢、右下肢靜脈血栓發生率。

1.3.3 生活質量

采用生活質量簡明調查表進行評估，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康等8 個維度，每個維度滿分為100 分，分值越高表明生活狀況越好[12]。

1.3.4 護理滿意度

采用由我院統一編制的患者滿意度調查表進行評價，包括非常滿意、滿意、一般和不滿意4 個選項。Cronbach’α 系數為0.89，內容效度為0.91；滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%

1.4 統計學方法

采取SPSS 20.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組知信行評分比較

觀察組知信行得分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組知信行評分比較（分，）

表1 兩組知信行評分比較（分，）

2.2 兩組下肢深靜脈血栓發生率比較

觀察組下肢深靜脈血栓發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組下肢深靜脈血栓發生率比較[例（%）]

2.3 兩組護理后生活質量評分比較

護理6 個月后，觀察組生活質量評分及總均分高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質量評分比較（分，）

表3 兩組生活質量評分比較（分，）

2.4 兩組護理滿意度比較

觀察組護理滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理滿意度比較

3 討論

VTE 已成為嚴重的健康問題和經濟負擔，惡性腫瘤及炎癥性疾病均為其危險因素，多發于女性[13]。剖宮產術是產婦術后VTE 發生和形成的重要誘發因素，該手術可造成血小板凝集，釋放凝血活酶，增加血液濃度，造成患者血凝傾向；剖宮產術中麻醉藥物不斷擴張周圍血管，從而減緩血流速度；其次患者在術前禁食禁水，術中補液不充足及止血藥物的應用，進一步導致血液黏稠，易形成血栓；產婦術后因疼痛長時間臥床，缺乏有效運動，血液循環變慢，也易形成血栓[15-17]。剖宮產術后VTE 發生是陰道分娩的5 倍[18]，調查顯示，產婦在剖宮產術后因缺乏康復知識，康復依從性差，增加了術后VTE 等并發癥的發生[19-20]。采取積極有效的預防措施可降低VTE 的發生，延續護理作為一種有效的干預方式，對促進和預防患者疾病康復具有顯著的效果。情景領導理論認為，領導者的領導方式，應同下屬員工的成熟程度相適應，在下屬員工漸趨成熟時，領導者依據下屬的成熟水平選擇正確的領導風格取得成功。該理論逐漸被應用于患者健康管理及醫學護理等領域，目前已有較高的評估效果[21-22]。

本研究結果顯示，實施基于情境領導理論的信息化延續護理后，觀察組知信行得分均顯著高于對照組，下肢深靜脈血栓發生率顯著低于對照組；觀察組生活質量指標顯著高于對照組，總均分高于對照組，患者護理滿意度顯著高于對照組。分析認為：①本研究以剖宮產術后VTE 高風險患者為主要對象，傳統護理內容和方式主要源于臨床經驗，缺乏針對性，但患者各個時期的病情及健康知識的掌握程度均不同，不能給予針對性的干預策略。本研究將情境領導理論引入剖宮產術后VTE 高風險患者的延續護理中，認為醫護工作者與患者是互動的，使患者逐漸從被動的管理實現主動管理，從最初的不成熟轉變到成熟階段，不斷發揮患者的自身潛能。②剖宮產術后不同時期，患者的生理、心理和社會功能等方面均不同，通過及時動態評估每個患者不同時期的成熟度和需求，給予個性化的健康管理，充分調動患者鍛煉的積極性，最大限度發揮患者的主觀能動性，可以有效預防VTE的發生。通過形式多樣的方式，網絡和面對面健康指導相結合，定期對患者實施健康教育和訪視，評估患者對VTE 的認知以及身心狀況，并制訂有針對性的干預方案以解決患者實際存在的問題，從而提高護理的效果。③延續護理小組由護士進行主導，多學科團隊進行協作，通過集體討論和決議制訂干預方案，充分利用每個學科專業的知識技術優勢，相互配合，又各司其職，對患者的病情認識更精準，最終為患者提供個性化的延續護理方案。④本研究中延續護理方案的制訂包括患者術后用藥、飲食、生活習慣等多方面的內容，使得干預方案具有全面性的特點，并通過綜合性的健康教育方案改善患者對于VTE 預防的認知水平，提高自我管理的能力和信念；延續護理內容涉及多學科，對患者的講解更專業，清晰易懂，有利于患者全面地掌握VTE 預防知識。

綜上所述，基于情境領導理論的信息化延續護理可顯著提高剖宮產術后VTE 高風險患者知信行水平，降低VTE 發生率，改善生活質量，提高護理滿意度，值得臨床推廣。