中西醫(yī)結合腫瘤課程教學探討

蘆殿榮 郎森艷 于忱忱 張 清 朱世杰

1.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院腫瘤科，北京 100102；2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院教育處，北京 100102

惡性腫瘤已經(jīng)成為嚴重威脅中國人群健康的主要公共衛(wèi)生問題之一[1]，2015 年惡性腫瘤發(fā)病約392.9 萬人，死亡約233.8 萬人[2]。近十多年來，惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9%的增幅，死亡率每年保持2.5%的增幅，防控形勢嚴峻[3]。中西醫(yī)結合治療是我國腫瘤診治的特色與優(yōu)勢，近年來取得一定的成效[4-6]。因此，中西醫(yī)結合腫瘤專業(yè)在惡性腫瘤治療領域的地位愈來愈明顯，對中西醫(yī)結合腫瘤專業(yè)醫(yī)學人才的培養(yǎng)要求也日益提高[7-8]。隨著腫瘤方面知識的增多和自身涉及多學科領域的特點，以往的教學內(nèi)容與教學模式無法滿足該專業(yè)臨床實踐的需求[9]。本文根據(jù)筆者多年中西醫(yī)結合臨床及教學經(jīng)歷，現(xiàn)就如何更好地開展中西醫(yī)結合腫瘤課程教學做如下探討。

1 優(yōu)化教學課程，培養(yǎng)循證醫(yī)學思維

1.1 優(yōu)化教學課程

腫瘤學不僅是一門有關于腫瘤生物學行為及其內(nèi)在發(fā)生機制的科學，也是一門研究如何對腫瘤進行預防、診斷和治療的學科[1]，具有專業(yè)性強、涉及面寬泛等特點，主要學習流行病學、病因學、病理學、診斷學、外科學、內(nèi)科學、治療學、舒緩醫(yī)學、心理學等課程。但腫瘤學內(nèi)容在這些領域散亂分布，分別放置在不同的系統(tǒng)和章節(jié)中，且所含中醫(yī)治療內(nèi)容相對不足，并由不同臨床部門擔任腫瘤科教學任務，所以要形成清晰的中西醫(yī)結合腫瘤知識網(wǎng)絡及完善的知識體系對學生來說有一定難度。此外，這些課程僅涵蓋了腫瘤專業(yè)的部分內(nèi)容且這些內(nèi)容有所交叉。所以，各醫(yī)學院校可以將中西醫(yī)腫瘤專業(yè)課程以腫瘤相關各臨床亞學科為課程設置單位（如：中西醫(yī)腫瘤學概論、中西醫(yī)臨床腫瘤學、中西醫(yī)腫瘤病理學、舒緩醫(yī)學及心理學等），以包含中西醫(yī)腫瘤專業(yè)所有內(nèi)容[10]，同時將各學科知識特點綜合分析，刪除重復及陳舊的知識，優(yōu)化教學內(nèi)容，有機地將各學科課程內(nèi)容結合起來，難點在于如何高效地將西醫(yī)治療理念和中醫(yī)治療理念相互結合，最大難點在于如何建立中醫(yī)腫瘤學的思維，如何將中醫(yī)藥腫瘤防治的整體觀、辨病、辨證論治觀點夯實，從課堂上為中西醫(yī)結合腫瘤專業(yè)醫(yī)生打下堅實的基礎，避免治“瘤”而不見“人”。隨著近年來基因組學的出現(xiàn)和相關研究進一步展開，還應當同步學習醫(yī)學分子知識、腫瘤分子生物學的相關研究及遺傳學、生物化學和醫(yī)學免疫學的研究進展，讓學生形成中西醫(yī)腫瘤整體觀念。

1.2 培養(yǎng)循證醫(yī)學思維

隨著中西醫(yī)結合腫瘤治療方法的多樣化及其不斷發(fā)展，其治療理念已由以教科書理論、臨床經(jīng)驗和推理為基礎的經(jīng)驗醫(yī)學向以數(shù)據(jù)為基礎的循證醫(yī)學方向發(fā)展。循證醫(yī)學是一門遵從科學證據(jù)的醫(yī)學，以最佳臨床證據(jù)為主，從解決臨床實際問題出發(fā)，提出一整套有助于指導臨床決策的方法，對既往經(jīng)驗醫(yī)學模式的不足進行了彌補，不僅在現(xiàn)階段中西醫(yī)結合腫瘤專業(yè)的教學中得到了普遍應用，也對臨床正確診斷率的提高和治療理念與方法的及時更新產(chǎn)生了顯著影響[10-12]。該專業(yè)以培養(yǎng)循證醫(yī)學思維為重要目標之一，既滿足了臨床實踐的要求，也符合當今醫(yī)學教育變革的趨勢。循證過程是教師在醫(yī)學教學過程中，通過引入循證醫(yī)學理念，進而啟發(fā)學生提出問題、并尋找解決該問題最可靠的相關結論，并指導學生在臨床實踐中根據(jù)具體問題，制訂合理方案，在實踐中逐步培養(yǎng)用循證理念指導臨床決策的思維[13]。

惡性腫瘤的預后較差，不同于其他疾病，而且治療措施多種多樣，如手術治療、放化療、內(nèi)分泌治療、射頻消融和中醫(yī)治療等，這就要求中西醫(yī)結合腫瘤醫(yī)生能正確從其中為患者選擇出合理的診療方案，而要達到這一要求，就必須有可靠的臨床研究證據(jù)，如大樣本隨機對照試驗、系統(tǒng)評價、薈萃分析和臨床治療指南等。根據(jù)研究的質(zhì)量和可靠性，以上研究證據(jù)可以分為5 個等級：第一等級是在質(zhì)量可靠的隨機對照試驗基礎上所作出的系統(tǒng)評價或薈萃分析，而這些對照實驗與特定病種的特定療法有關；第二等級為單個樣本量且隨機對比實驗結果足夠；第三等級為含有對照組的研究，但沒有使用隨機分組方法；第四等級為一系列病例實驗，但不含有對照組；第五等級為專家提出的建議。在中西醫(yī)結合腫瘤專業(yè)教學過程中，教師應要求學生熟練掌握這些臨床研究證據(jù)及其分級，根據(jù)這些證據(jù)，再聯(lián)合患者本身狀況，確立最合理的診療計劃。其中《NCCN 腫瘤學臨床實踐指南》是基于循證醫(yī)學理論，用該理論指導臨床實踐，并實時更新，具有最佳實效性的特點，因此，成為世界上腫瘤臨床實踐中最有參考價值的指南[14]。在教學中，教師可將最新版《NCCN 腫瘤學臨床實踐指南》與有效的中醫(yī)治療方法相結合進行教學指導，通過教學查房及講座等形式，讓學生了解并掌握腫瘤的發(fā)病及中西醫(yī)結合診治過程。此外，教師也可以指導學生按照循證醫(yī)學的方法初步設計臨床試驗，總結遇到的新問題，尋找新的治療方法，為臨床研究提供新的參考依據(jù)，從而更好地培養(yǎng)學生循證醫(yī)學思維，加深對循證醫(yī)學的認識。

2 擴展教學思路

2.1 引入醫(yī)學人文學觀點

現(xiàn)代醫(yī)學已由簡單的生物醫(yī)學模式轉變?yōu)樯铩⑿睦砗蜕鐣尼t(yī)學模式，既往以疾病為核心的治療觀點已不再適合當今醫(yī)學模式的發(fā)展。因此，新時代中西醫(yī)結合腫瘤專業(yè)教學要順應這種發(fā)展趨勢，治療觀念應逐漸轉變?yōu)橐曰颊邽楹诵模龑W生樹立人文關懷理念。這就要求教師在傳授專業(yè)知識和臨床操作技能的同時，也要加強人文素質(zhì)的培養(yǎng)。惡性腫瘤患者經(jīng)常會出現(xiàn)恐懼、焦慮、絕望等不良心理反應。這種不良心理反應嚴重影響著腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、治療效果及預后，這就要求我們一定要注重患者的心理干預性治療。作為一名合格的中西醫(yī)結合腫瘤醫(yī)生，不但需要有扎實的專業(yè)能力來解決患者身體上的痛苦，還應當掌握一定的醫(yī)學心理學知識來緩解心靈上的痛苦。這不僅有利于提高醫(yī)生的能力以解決實際工作中的倫理問題，也有助于緩解醫(yī)患之間的矛盾及緊張關系，進而提高患者及其家人對醫(yī)療服務的滿意度[15]。在教學過程中，教師可以通過經(jīng)驗介紹、舉辦講座等方式開展醫(yī)患溝通內(nèi)容的教學[16]，培養(yǎng)學生人文關懷理念。

2.2 注重臨床實踐教學

臨床學習是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床專業(yè)知識和綜合技能的重要方法，既有助于對所學理論知識進行深化，也有助于獨立工作能力的培養(yǎng)。因此，教師應特別注重臨床實踐教學。這是指導學生將所學理論轉化為實踐操作技能的重要步驟，在中西醫(yī)結合腫瘤專科醫(yī)生培養(yǎng)過程中起著重要作用。因此，在教學過程中，教師要將自身臨床經(jīng)驗與基礎理論相結合，通過具體病例向學生講解如何將理論知識運用于臨床實踐中，引導學生建立理論服務于實踐的理念。在臨床實習階段，要特別注重對學生動手操作能力的培養(yǎng)。例如帶教老師可教學生如何書寫病歷、進行病史采集、體格檢查、開具患者所需的實驗室檢查、制訂中西醫(yī)結合診療計劃等，鼓勵學生積極提出個人觀點，再由帶教老師指出不當之處，進行改正[17]。

2.3 綜合治療與個體化治療相結合

惡性腫瘤是累及全身多個系統(tǒng)的復雜疾病，隨著各種治療手段的出現(xiàn)，其治療方法已經(jīng)由單一治療轉變?yōu)槎鄬W科綜合治療（multi-disciplinary team，MDT）。這一治療方法建立在強有力的循證醫(yī)學基礎上，涉及腫瘤內(nèi)外科、放射科、介入科等多個科室，由來自各學科、相對固定的專業(yè)人士組成一個團隊，通過開展定期會議，針對某些特定疾病情況，為患者制訂最佳診療方案，繼而由相關領域單獨實施或由多個領域共同實施該診療方案。MDT 不僅提出要以患者為核心，結合患者自身條件，科學合理地為其制訂個體化診療方案，以期患者能夠在診治過程中獲取最大利益，也要求各科室醫(yī)生在掌握本專業(yè)治療方法的特點和不足的基礎上，了解其他科室治療方法的優(yōu)點。因此，為了達到惡性腫瘤個體化治療的目的，我們常采用MDT這種有效形式，這一形式也是目前惡性腫瘤規(guī)范化治療的最佳體現(xiàn)，同時也體現(xiàn)了惡性腫瘤治療的最高水平[18]。因此，教學過程中，要向學生強調(diào)MDT 不是隨意性治療，而是要將各種治療方法有機結合，按照標準對腫瘤進行合理治療[19]，從而引導學生樹立正確的綜合治療觀念。

3 開展多元化教學方式

3.1 傳統(tǒng)課堂講授法（lecture-based learning，LBL）→以問題為基礎的教學模式（problem-based learning，PBL）→以案例為基礎的教學模式（case-based learning，CBL）→LBL 教學法

隨著中西醫(yī)結合腫瘤專業(yè)的快速發(fā)展，相關知識也越來越多，使學生在有限時間內(nèi)高效掌握大量授課內(nèi)容將會是一個新的挑戰(zhàn)。以往LBL 雖能讓學生對授課內(nèi)容有初步認識，但該方法是以教師和教材為主，學生處于被動接受狀態(tài)，降低了學生的學習熱情，嚴重影響了學習效率。因此，僅僅依靠這種傳統(tǒng)教學模式是無法滿足現(xiàn)代中西醫(yī)結合腫瘤專業(yè)教學的需要，應當及時做出相應調(diào)整以提高教學質(zhì)量，適應新形勢的發(fā)展。筆者認為將LBL→PBL→CBL→LBL 結合的方法恰好能解決這一問題。首先通過LBL 讓學生對基礎理論知識進行系統(tǒng)學習；其次通過PBL，讓學生自己動手查閱相關問題的資料，且這些問題主要是通過病案體現(xiàn)出來，側重于對更為完全、徹底的自主學習能力的培養(yǎng)；再次通過CBL，讓學生學會自主分析問題及自主決策；最后再次回歸LBL，教師針對此次學習過程中出現(xiàn)的疑難問題作出總結。由于該方法所用病例來自臨床實踐，且較為典型，以問題為先導，引導學生針對該病例展開思考和分析，再進行團隊交流，能夠促進學生的自我學習能力、思維能力、創(chuàng)造力及提高學生學習的積極主動性和解決實際問題的能力[20-21]，最終達到有效提高學生學習效率和教師教學質(zhì)量的目的。此外，由于臨床病例中突出中醫(yī)特色診療的同時還具有典型性、現(xiàn)實性等特點，亦能在一定程度上增加案例教學法的啟發(fā)性和趣味性，進而使學生在此教學過程中對相關知識的理解和掌握程度加深[22]。同時也對教師提出了更高的要求，教師在腫瘤教學方面要有牢固的基礎、豐富的經(jīng)驗和刻苦勤學的品質(zhì)，能夠對學生提出的疑問進行準確詳細的回答，對學生進行正確指導，啟發(fā)學生的創(chuàng)造力[23]。因此，為了提高教學水平以培養(yǎng)出更適合臨床的腫瘤專業(yè)醫(yī)生，教師要及時關注腫瘤領域前沿動態(tài)，熟練掌握并運用此法。

3.2 多媒體教學

中西醫(yī)結合腫瘤專業(yè)作為一門新興學科，其教學內(nèi)容龐雜且抽象，具有很強的專業(yè)性和實踐性。以往以板書、掛圖等為主的教學方法已無法全面呈現(xiàn)該專業(yè)的整體性與先進性。而多媒體教學可以利用計算機技術，根據(jù)實際需要，制作多媒體課件，有機地將文字、符號、動畫、音頻等信息結合在一起，生動形象、立體直觀地展示教學內(nèi)容，讓學生更容易理解和吸收。此教學方法不僅能使中西醫(yī)結合腫瘤專業(yè)的學習更加趣味化、人性化，也能擴大信息量，同時使得中醫(yī)的腫瘤防治整體、辨病和辨證觀點更加形象化呈現(xiàn)，使得舒緩醫(yī)學變得不再抽象，同時能減輕教師負擔，提高學習效率和教學質(zhì)量。但有些教師過分依賴于多媒體，而忽略了與學生之間的互動，或者課件制作不夠完善，導致學習氛圍不活躍，影響教學質(zhì)量。所以在授課時，教師在確保多媒體課件質(zhì)量的前提下，一定要時刻以學生為主，通過與學生的交流互動，了解學生學習情況，根據(jù)具體情況，調(diào)節(jié)講課速度，從而確保高質(zhì)量教學。

3.3 高效運用網(wǎng)絡資源

近年來，網(wǎng)絡技術和信息技術得到了快速普及與發(fā)展，網(wǎng)絡平臺教學已經(jīng)成為一種重要的教學方法。該方法具有不受時間和地點的限制，可以同時達到遠程施教與受教的優(yōu)勢，有效促進了教育教學工作的開展[24]。這種優(yōu)勢在新型冠狀病毒肺炎疫情期間體現(xiàn)地尤為明顯，各高校以網(wǎng)絡教學替代面對面教學，切實做到了“停課不停教，停課不停學”[25]。其中以注重臨床實踐的實習醫(yī)學生和規(guī)培生從這種方法中受益為多，帶教老師通過現(xiàn)場直播，讓學生以網(wǎng)絡在線實習的方法了解疾病的中西醫(yī)結合診斷和治療過程，這種方法得到了多數(shù)醫(yī)學生的認可。此外，教師也可向學生提供好的醫(yī)學學習網(wǎng)站，引導學生如何正確使用數(shù)據(jù)庫和一些檢索中醫(yī)工具及如何精確地檢索出所需內(nèi)容。但面對大量的網(wǎng)絡信息資源，教師一定要注重培養(yǎng)學生去偽存真的能力，只有這樣才能真正培養(yǎng)出臨床所需的高素質(zhì)人才。

總之，在臨床教育改革中，建立一種高效的新型中西醫(yī)結合腫瘤專業(yè)教育模式為國家培養(yǎng)更多高素質(zhì)的中西醫(yī)結合腫瘤專科人才是一巨大挑戰(zhàn)。及時更新并制訂適合中西醫(yī)結合腫瘤專業(yè)發(fā)展的教學規(guī)劃、開展經(jīng)過完善的教學課程、不斷強化師資隊伍的建設和豐富教學內(nèi)容等舉措，對中西醫(yī)結合腫瘤專業(yè)教學質(zhì)量和水平的提高至關重要，從而可以幫助教師有效應對上述挑戰(zhàn)。同時，教師在進行腫瘤課程教學時，要同步更新自身知識結構，緊跟世界先進水平，在使教學內(nèi)容更加深入的同時，探索能滿足臨床要求且能有效提高中醫(yī)腫瘤學科教學質(zhì)量與水平的教學模式，以期培養(yǎng)出綜合素質(zhì)更高的中西醫(yī)結合腫瘤專業(yè)性人才。