右美托咪定聯合布托啡諾對微血管減壓患者術后鎮痛的有效性和安全性

蔡伯濤 湯 霆 廖 莎 張柏銀 唐吉偉

湖南省腦科醫院麻醉手術科，湖南長沙 410007

三叉神經痛是在三叉神經分布區域反復出現的陣發性劇痛?；颊咴谌淌芫薮笸纯嗟耐瑫r，常常并發睡眠障礙、焦慮、抑郁等一系列癥狀[1]。微血管減壓術是治療三叉神經痛的有效方法，但手術引起的疼痛仍使患者飽受折磨。同時，長期睡眠障礙可導致人體中樞和外周環境改變，增加痛覺敏感性，加重術后疼痛[2]。因此，為了讓患者快速康復，安全有效的術后鎮痛尤為重要，既要保證鎮痛效果，又要改善睡眠障礙。右美托咪啶是新型的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用。布托啡諾是阿片雙受體激動劑，尤其適用于術后鎮痛。本研究將右美托咪定聯合布托啡諾用于微血管減壓患者術后鎮痛，探討其鎮痛效果的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月湖南省腦科醫院擇期行微血管減壓術的患者40 例。納入標準：①三叉神經痛且伴有睡眠障礙；②年齡<60 歲；③體重指數18～25 kg/m2；④美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①有神經、精神病史及服用相應藥物史；②有心、肺、腎、肝等重大疾病。本研究采用隨機雙盲對照實驗，依據隨機數字表法將患者分為布托啡諾組（C 組）和布托啡諾聯合右美托咪定組（D 組），每組20 例。所有患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規監測血壓、心率（heart rate，HR）、心電圖和脈搏血氧飽和度。麻醉誘導：咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：MD210205，規格：5 mg/ml）0.04 mg/kg、丙泊酚（江蘇盈科生物制藥有限公司，生產批號：201220，規格：0.2 g/20 ml）1.5 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：01A11301，規格：50 μg/ml）0.3 μg/kg、順苯磺酸 阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：21012521，規格：10 mg）0.2 mg/kg，氣管插管后接麻醉機控制呼吸。術中持續泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：00A12351，規格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min）維持麻醉，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨。術后48 h 內采用自控靜脈鎮痛，C 組采用布托啡諾（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：200821BP，規格：4 mg/2 ml）10 mg+托烷司瓊5 mg，D 組采用布托啡諾10 mg+右美托咪定（揚子江藥業集團有限公司，生產批號：21032731，規格：0.2 mg/2 ml）200 μg+托烷司瓊5 mg，均用生理鹽水稀釋至100 ml，背景劑量2 ml/h，單次劑量1 ml，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

記錄兩組術前（T0）及術后4 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR；同時記錄兩組T1～T4時的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分[3]、Ramsay 鎮靜評分[4]。VAS 評分：0 分，無痛；1～3 分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～9 分，重度疼痛；10 分，劇痛。Ramsay 鎮靜評分：1 分，煩躁不安；2 分，清醒、安靜合作；3分，嗜睡、對指令反應敏捷；4 分，淺睡眠、呼之馬上反應；5 分，入睡、呼之反應遲鈍；6 分，深睡、呼之無反應。記錄術后鎮痛期間不良反應發生情況，如惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等。記錄患者手術前后睡眠質量評分：0 分，良好；1 分，一般；2 分，較差；3 分，無眠[5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（）表示，多個時間點比較采用重復測量方差分析；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、體重及手術時間比較，差異無統計學意義（P >0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組不同時間點MAP、HR 比較

兩組MAP 時間、組間及交互作用比較，差異有統計學意義（P <0.05）。組內比較：C 組T1～T2時MAP 值高于T0，T3～T4時MAP 值低于T1～T2時，差異有統計學意義（P <0.05）；D 組T2～T4時MAP 值低于T1時，差異有統計學意義（P <0.05）。組間比較：D 組T1～T4時MAP 值低于C 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

兩組HR 時間、組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組交互作用比較，差異無統計學意義（P>0.05）。組內比較：C 組T2～T4時HR 值低于T0及T1時，差異有統計學意義（P <0.05）；D 組T2～T4時HR 值低于T0及T1時，T4時HR 值高于T3時，差異有統計學意義（P<0.05）。組間比較：D 組T1～T4時HR 值低于C 組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點MAP、HR 比較（）

表2 兩組不同時間點MAP、HR 比較（）

注 與本組T0 比較，bP <0.05；與本組T1 比較，cP <0.05；與本組T2比較，dP <0.05；與本組T3 比較，eP <0.05；與C 組同期比較，aP <0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組不同時間點VAS 評分、Ramsay 鎮靜評分比較

兩組靜息和活動VAS 評分組間、時間比較，差異有統計學意義（P <0.05）；兩組交互作用比較，差異無統計學意義（P >0.05）。組內比較：C 組各時間點靜息和活動VAS 評分比較，差異有統計學意義（P <0.05）。D 組T2～T3時靜息VAS 評分低于T1時，T4時靜息VAS評分低于T1～T3時，差異有統計學意義（P<0.05）；D 組各時間點活動VAS 評分比較，差異有統計學意義（P <0.05）。組間比較：D 組T1～T4時靜息和活動VAS 評分低于C 組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表3。

兩組Ramsay 鎮靜評分組間比較，差異有統計學意義（P <0.05）；兩組時間、交互作用比較，差異無統計學意義（P >0.05）。組間比較：D 組T1～T4時Ramsay鎮靜評分高于C 組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點VAS 評分、Ramsay 鎮靜評分比較（分，）

表3 兩組不同時間點VAS 評分、Ramsay 鎮靜評分比較（分，）

注 與本組T1 比較，bP <0.05；與本組T2 比較，cP <0.05；與本組T3 比較，dP <0.05；與C 組同期比較，aP <0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.4 兩組不良反應總發生率比較

D 組不良反應總發生率低于C 組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應總發生率比較[例（%）]

2.5 兩組睡眠質量比較

術前，兩組睡眠質量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。C 組手術前后睡眠質量比較，差異無統計學意義（P >0.05）；D 組術后睡眠質量優于術前，差異有統計學意義（P <0.05）。D 組術后睡眠質量優于C 組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表5。

表5 兩組睡眠質量比較[例（%）]

3 討論

三叉神經痛是常見的神經外科疾病，表現為三叉神經分布范圍短暫的、電擊樣的疼痛，輕微觸碰即可誘發[6]。三叉神經痛患者忍受疼痛的同時，更容易伴發睡眠障礙和焦慮。研究顯示，三叉神經痛患者中32.8%存在抑郁癥狀，44.3%存在焦慮癥狀[7]。孫雯等[8]研究發現，61 例三叉神經痛患者中15 例存在睡眠障礙，17 例存在焦慮癥狀。因此，三叉神經痛患者除了解除疼痛外，積極治療和干預睡眠障礙、焦慮癥狀也十分必要[9]。

微血管減壓術是除藥物外治療三叉神經痛的最有效方法[10]，雖然可有效緩解三叉神經痛，但患者因長期劇痛產生的睡眠障礙依舊存在。睡眠障礙的發生常常與疼痛本身相關，術后疼痛可能加重睡眠障礙[11]。因此，減輕術后疼痛，提升睡眠質量對三叉神經痛患者尤為重要。

目前術后鎮痛以阿片類藥物為主，雖然能緩解疼痛，但鎮靜作用弱，惡心嘔吐等副作用多，影響術后康復[12]。因此，患者需要更好的鎮痛配方。目前多采用多模式鎮痛，以達到最佳鎮痛效果，減少不良反應[13-14]。

右美托咪定具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮的作用，可抑制交感活性，呼吸抑制輕，在臨床中廣泛應用[15-19]。此外，在超前鎮痛及各種麻醉、檢查的鎮靜中都取得了良好效果[20-21]。研究發現，圍手術期使用右美托咪定可以提升睡眠質量，減少睡眠障礙的發生[22]，這與杜鳳英等[23]的研究結果一致。布托啡諾屬于κ 受體完全激動劑、μ 受體部分激動劑，具有良好的鎮靜鎮痛作用，不易發生藥物依賴及呼吸抑制，尤其適用于術后鎮痛[24-25]。研究發現，布托啡諾用于中老年焦慮患者，能夠有效鎮痛、鎮靜，維持生命體征平穩，減少不良反應，提升睡眠質量[26]。

本研究將右美托咪定200 μg 用于術后鎮痛，維持劑量僅為0.07 μg/（kg·h），旨在保持一種鎮靜狀態，類似于正常睡眠，可喚醒，避免出現過度鎮靜，安全性好[27]。已有研究發現，麻醉誘導前應用布托啡諾復合右美托咪定可以減輕術中應激程度，緩解術后疼痛，增強鎮靜效果，降低不良反應的發生率[28]。此外，布托啡諾復合右美托咪定用于重癥監護室患者持續鎮靜，能夠維持血流動力學穩定，藥物安全性高，對其預后康復有利[29]。

本研究結果顯示，術后D 組血流動力學更加平穩，說明布托啡諾復合右美托咪定能減輕患者緊張及焦慮情緒產生的心血管應激程度。D 組VAS 評分降低，Ramsay 鎮靜評分升高，睡眠質量提高，說明兩者聯用可以產生協同鎮靜鎮痛作用，減輕疼痛的同時，穩定患者情緒，改善睡眠。D 組不良反應的發生明顯減少，可能與右美托咪定聯合布托啡諾產生的良好睡眠相關。本研究的不足之處在于樣本量較小，未對術后遠期療效進行評估。因此，需要采取更多時間點及更大樣本的臨床試驗來進一步研究。

綜上所述，右美托咪定聯合布托啡諾用于微血管減壓術后鎮痛安全有效，可以提供良好的鎮靜鎮痛效果，改善睡眠質量，減少不良反應。