甲狀腺癌根治術中不同入路探查喉返神經療效分析

胡 勇 吳國輝 章 銳

安徽省黃山市人民醫院甲乳疝外科，安徽黃山 245000

甲狀腺癌是一種起源于甲狀腺濾泡上皮細胞或濾泡旁上皮細胞的內分泌惡性腫瘤，近些年發病率呈逐年上升趨勢，人群表現為年輕化、女性化[1]。目前早期甲狀腺癌治療首選方式為手術治療，但因瘤體大小、腫瘤有無浸潤、是否合并甲狀腺炎、是否再次手術、手術操作等因素的影響，可導致喉返神經損傷，進而造成聲音嘶啞、嗆咳、音調改變等，嚴重情況會造成窒息，危及患者生命安全[2-5]。隨著醫療技術的不斷進步，喉返神經監測儀應用于臨床治療當中，有效降低喉返神經損傷率，但仍不能完全避免其發生，原因可能與術中未能完全探查并保護喉返神經有關[6-7]。術中探查喉返神經的方法一般有3 種：上方入路，此處是喉返神經入喉處，位置相對固定，但此處血管眾多，解剖過程中容易造成出血，影響手術操作，增加探查時間及喉返神經損傷率[8]；中間入路，此處缺點是容易損傷喉返神經分支及影響甲狀旁腺血供；下方入路，此平面容易尋找到喉返神經，且喉返神經分支極少見，不宜損傷分支及甲狀旁腺。有學者經研究稱，采用下方入路進行手術操作更有利于探查、保護喉返神經，有效減少喉返神經損傷情況的發生，進而促進患者預后[9-10]。本研究旨在探討單側甲狀腺癌根治術中上下兩種不同入路探查喉返神經的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2021 年3 月安徽省黃山市人民醫院接收診治的154 例單側甲狀腺癌患者為研究對象，按照隨機單雙數法，將所有患者分為對照組和研究組，各77 例。納入標準：①患者診斷為單側甲狀腺癌[11]；②患者對本研究知曉，且同意參與；③資料完整。排除標準：①經手術治療復發；②嚴重心臟、肝肺功能異常；③合并其他惡性腫瘤；④嚴重精神障礙；⑤腫瘤直徑＞3 cm；⑥過度肥胖。對照組77 例，其中男13 例，女64 例；年齡24～68 歲，平均（42.92±6.34）歲；平均病程（2.35±0.51）年；平均腫瘤直徑（1.53±0.36）cm；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期66 例，Ⅱ期11 例；探查喉返神經左側37 條，右側40 條。研究組77 例，其中男13例，女64 例；年齡23～70 歲，平均（43.23±6.42）歲；平均病程（2.41±0.56）年；平均腫瘤直徑（1.55±0.37）cm；腫瘤TNM 分期：Ⅰ期67 例，Ⅱ期10 例；探查喉返神經左側39 條，右側38 條。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意，符合《赫爾辛基宣言》倫理學相關要求。

1.2 手術方法

兩組患者均接受單側甲狀腺癌根治術治療，且均于術中探查其喉返神經。對照組術中采取上方經甲狀軟骨下角入路探查喉返神經，范圍基于喉返神經入喉區按從上向下順序進行解剖，首先在甲狀腺內科和外科被膜之間游離甲狀腺，暴露甲狀腺上極和環甲間隙，離斷甲狀腺上極血管，離斷甲狀腺懸韌帶及甲狀腺峽部，顯露甲狀腺上部和氣管之間的間隙，完成上述操作后以甲狀軟骨下角為起點，向其前下方0.5 cm處分離組織探查1～2 cm，探查找到白色線狀喉返神經后繼續探查直至到達甲狀腺側葉背部，確認并避開喉返神經及分支，辨認并保護甲狀旁腺，依據治療方案及實際探查情況確定所需切除范圍的甲狀腺組織。

研究組術中采取下方經甲狀腺下動脈入路探查喉返神經，范圍基于甲狀腺下極區，首先在甲狀腺內科和外科被膜之間鈍性分離，游離甲狀腺下極，解剖出甲狀腺下動脈，然后在三角區（甲狀腺下動脈、氣管、頸動脈三者之間）的疏松組織內探查找到喉返神經，然后沿著喉返神經走行，按照由下至上的順序探查氣管食管溝，逐步深入至環甲膜入喉處，確認并避開喉返神經及分支，辨認并保護甲狀旁腺。依據治療方案及實際探查情況確定所需切除范圍的甲狀腺組織。

1.3 觀察指標

出院時，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、引流液總量、引流天數、清掃淋巴結數目、術后住院時間等手術相關指標，甲狀旁腺保護情況及喉返神經損傷情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組清掃淋巴結數目、術后住院時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；研究組手術時間短于對照組，術中出血量、引流液總量少于對照組，引流天數短于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（）

2.2 兩組甲狀旁腺保護情況及喉返神經損傷情況比較

兩組暫時性甲狀旁腺損傷率及喉返神經損傷率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組甲狀旁腺保護情況及喉返神經損傷情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，我國甲狀腺癌發病率呈逐年上升趨勢，其主要治療方法為甲狀腺癌根治術，若手術過程中出現傷及喉返神經的情況則會出現聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀，降低患者術后生活質量，甚至危及患者生命安全[12-13]。人體喉返神經位于甲狀腺動脈血管附近，加之部分患者因腫瘤出現神經粘連，極大程度上增加了手術離斷腺體和腫塊的操作難度；同時因操作視野較為狹小，手術操作過程中處理甲狀腺血管易損傷到喉返神經[14-16]。因此，提高甲狀腺癌根治術的療效、促進患者預后的關鍵在于有效探查喉返神經。

本研究顯示，相比甲狀腺癌根治術中采取上方入路即經甲狀軟骨下角探查喉返神經的患者，術中采取下方入路即經甲狀腺下動脈探查喉返神經患者的手術時間更短，術中出血量、引流液總量更少，引流天數更短，說明甲狀腺癌根治術中下方入路探查喉返神經的安全性更高。分析后，確定原因為采取上方入路，導致手術過程中暴露甲狀腺上極后僅有較小操作空間，導致小血管處理難度增大；加之下極甲狀旁腺位置多變，尋找難度大，若解剖層次不清會導致辨認難度增加，進一步導致手術時間延長，術中出血量、引流液總量及引流天數增加[17]。采取下方入路操作則是優先尋找下極甲狀旁腺，游離甲狀旁腺后方可切除甲狀腺，這就使得手術視野更為開闊，術中處理甲狀腺腺體背側時難度較小，能夠充分探查喉返神經，從而避開喉返神經，精確把握甲狀腺體切除情況，縮短手術時間及引流天數，術中出血量、引流液總量明顯減少，達到減少患者創口受感染風險的目的[18-21]。

本研究顯示，與甲狀腺癌根治術中采取上方入路探查喉返神經的患者比較，術中采取下方入路探查喉返神經患者的暫時性甲狀旁腺損傷率及喉返神經損傷率更低，說明甲狀腺癌根治術中下方入路探查喉返神經可以更好地保護患者的甲狀旁腺，減輕對患者喉返神經的損傷。原因在于喉返神經較為脆弱，入喉前纖細分支較多，靜脈叢極易出血，采用上方入路術式所得視野不如下方入路清晰，這導致操作過程中易損傷喉返神經[22-23]。采用下方入路方式視野較為清晰，能夠保證甲狀旁腺損傷較小的前提下切離病變部位，有效保護旁腺功能，避免患者因手術治療導致甲狀旁腺缺失和損傷，進而影響到患者體內激素水平；下方入路術式優勢在于能夠充分保護喉返神經，在術中通過開闊視野充分探查喉返神經，直觀明確判定其位置，便于剝離腫瘤和患側腺體，有效避免因視野狹窄及錯誤操作而造成的喉返神經受損[24-27]。

綜上所述，甲狀腺癌根治術中下方入路探查喉返神經的療效顯著，明顯縮短手術時間及引流天數，減少術中出血量、引流液總量，且更好地保護甲狀旁腺，明顯減輕對甲狀腺癌患者喉返神經的損傷，臨床應用價值較高，值得推廣；此外因腫瘤大小、位置等各種因素的影響，在甲狀腺手術過程中，可靈活運用各種探查方式，或者采取相結合的方式進行手術，從而達到最佳效果。