曲美他嗪：營養(yǎng)心肌，讓心臟更強健

近年來，心血管疾病是我國居民主要的死亡原因。心臟是機體能量需求和消耗最多的器官，一旦心肌代謝和能量供應(yīng)出現(xiàn)障礙，就會引發(fā)多種心血管疾病。因此，“營養(yǎng)心肌”成為藥物治療心血管疾病的重要策略，由此，曲美他嗪應(yīng)運而生。

作為一種改善心肌代謝的藥物，曲美他嗪通過調(diào)節(jié)心肌代謝底物，抑制脂肪酸的代謝途徑，促進葡萄糖有氧氧化，從而改善心肌細胞代謝及心肌缺血，加強心臟功能，具有抗氧化、抗凋亡等多種細胞保護作用。其作用機制有別于傳統(tǒng)抗心肌缺血藥物，不影響冠狀動脈血流、心率和血壓，不減弱心肌收縮，較少引起血流動力學變化，因此可用于傳統(tǒng)抗心肌缺血藥物不耐受的患者，還被認為可用于冠狀動脈微循環(huán)障礙導致的心絞痛。

實際上，營養(yǎng)心肌的藥物還有很多，如輔酶Q10、左卡尼汀等也是改善心肌代謝的藥物，另有一類心肌細胞能量藥物如磷酸肌酸、三磷酸腺苷等。

輔酶Q10直接參與氧化磷酸化及能量的生成，并具有抗氧自由基及膜穩(wěn)定作用。適用于病毒性心肌炎或慢性心衰的輔助治療。輔酶Ql0還可顯著降低抗腫瘤藥物阿霉素對心臟及肝的毒性。此外，HMG-CoA還原酶抑制劑（即他汀類藥物）可抑制輔酶Q10的體內(nèi)合成，故服用他汀類藥物時推薦每日補充一定量的輔酶Q10。

左卡尼汀又稱左旋肉毒堿，屬維生素類生理活性物質(zhì)，是哺乳動物能量代謝中必需的體內(nèi)天然物質(zhì)。其適用于慢性腎功能衰竭患者長期血液透析繼發(fā)左卡尼汀缺乏；原發(fā)性卡尼汀缺乏癥；先天性代謝異常導致的繼發(fā)性卡尼汀缺乏癥。

磷酸肌酸可改善線粒體功能，發(fā)揮心臟保護作用，常被用于心臟手術(shù)術(shù)中和圍手術(shù)期，適用于心臟手術(shù)時加入心臟停搏液中保護心肌，以及缺血狀態(tài)下的心肌代謝異常；禁忌癥為對肌酸或磷酸肌酸活性成分過敏和腎功能不全者。

環(huán)磷腺苷是由三磷酸腺苷在腺苷環(huán)化酶催化下生成，能調(diào)節(jié)細胞的多種功能活動，可增強心肌收縮，改善心肌缺氧。其可用于心絞痛、心肌梗死、心肌炎、心源性休克的輔助治療。

2014年11月25日，國家體育總局反興奮劑中心在其官方網(wǎng)站公布：中國游泳運動員孫楊在5月17日尿檢中被查出使用違禁藥物曲美他嗪（商品名萬爽力），遭禁賽3個月等處罰。該事件引發(fā)眾多媒體的報道和網(wǎng)絡(luò)熱議。

原來在體育界，曲美他嗪是一種興奮劑，大劑量使用能起到提高運動表現(xiàn)作用。因其潛在的增加運動能力的作用，有被濫用的可能，2014年1月被列入世界反興奮劑機構(gòu)的“禁用清單”，屬于賽內(nèi)禁用藥物。

消息公布后，孫楊馬上在微博上對此次事件作出解釋——“因長期從事高強度訓練，我的心臟經(jīng)常出現(xiàn)不適情況，經(jīng)醫(yī)院診斷是病毒感染心肌造成缺血，并遵醫(yī)囑開具處方服用‘萬爽力’，這是一種治療心臟病的常用藥”。

曲美他嗪于2000年在我國上市，目前有20mg（片劑/膠囊劑）和35mg（緩釋片劑）兩種規(guī)格。它最初被用于心絞痛發(fā)作的預防性治療和眩暈、耳鳴的輔助性對癥治療，但隨著臨床廣泛應(yīng)用，其引起的運動功能障礙等安全性風險引發(fā)關(guān)注，目前臨床不再用于耳鳴、眩暈的治療，更多的是作為心內(nèi)科常用藥物，主要用于冠心病的治療。

曲美他嗪的作用機制和一般理解的“興奮劑”也不同，它沒有中樞神經(jīng)興奮作用。曲美他嗪通過優(yōu)化心肌能量代謝，提高機體對氧的利用效率，以產(chǎn)生更多的能量供應(yīng)。近年研究顯示，在作用于缺血心肌的同時，曲美他嗪對骨骼肌也有潛在的代謝改善作用，從心臟和骨骼肌兩個方面提高患者的運動耐量。運動耐量的提高可以有助于患者改善生活質(zhì)量，恢復社會功能，甚至改善預后。

由于曲美他嗪獨特的作用機制及安全性，它的臨床應(yīng)用已從單純穩(wěn)定型心絞痛擴展到對多種心肌缺血及心功能障礙的保護治療，具有越來越重要的臨床應(yīng)用價值。

曲美他嗪屬于抗心肌缺血藥物，傳統(tǒng)的抗心肌缺血的藥物在治療心絞痛過程中都有一些副作用，如氨氯地平等鈣通道阻滯劑在擴張冠脈的同時，會引起不同程度的反射性心率增加，還會降低血壓，抑制心肌收縮力；硝酸酯類藥物在使用過程中同樣會引起血壓下降和反射性心率過快。而曲美他嗪在改善心肌細胞能量供應(yīng)，緩解心絞痛的同時，不影響冠脈血流，對心率、血壓和心肌收縮力均無影響。

曲美他嗪可作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療，用于緩解心絞痛、心肌缺血等癥狀，根據(jù)患者的并發(fā)癥和耐受性，必要時甚至可以將其用作一線治療藥物。但曲美他嗪不作為心絞痛發(fā)作時的對癥治療用藥，也不適用于對不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死的初始治療。心絞痛發(fā)作時，應(yīng)對冠狀動脈病況重新評估，并考慮調(diào)整治療方式（藥物治療和可能的血運重建）。

曲美他嗪可提高心衰患者的能量代謝效率，改善心肌細胞的能量代謝。對缺血性心衰患者，曲美他嗪可通過恢復血管內(nèi)皮依賴性舒張功能、下調(diào)血漿炎性反應(yīng)及心肌肌鈣蛋白水平以減輕心肌損傷。冠心病合并心衰患者應(yīng)用曲美他嗪，有助于改善其LVEF、NYHA心功能分級、運動耐量及生活質(zhì)量，降低心血管再入院和遠期死亡風險，故曲美他嗪可用于合并冠心病的慢性心衰患者。

需注意的是，曲美他嗪不能代替冠心病或者心衰患者的基礎(chǔ)藥物治療，作為輔助用藥，可以起到錦上添花的作用。比如冠心病的治療，常用的是阿司匹林、他汀類藥物、β受體阻滯劑、“普利類”或者“沙坦類”等藥物。如效果不佳可以加用曲美他嗪，觀察是否能夠起到有效控制冠心病的作用。換句話說，曲美他嗪是冠心病治療的補充用藥！

截至2013年12月31日，國家藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫中共收到曲美他嗪不良反應(yīng)（事件）報告1609例，其中嚴重報告21 例（1.3%），無死亡病例。不良反應(yīng)報告中，用于治療心腦血管疾病的有1367例（占84.9%），治療耳鳴、眩暈的有143 例（占8.88%）。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、皮疹、胃腸道不適、瘙癢、頭暈、頭痛、心悸等。其中有20例運動功能障礙，表現(xiàn)為震顫（14例次）、步幅減小（3例次）、運動障礙（2例次）和舌麻痹（1例次）；2例次肝功能異常；未收到血小板減少癥、粒細胞缺乏癥的不良反應(yīng)（事件）報道。

根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)信息評價情況，結(jié)合歐盟藥品管理局（EMA）發(fā)布的監(jiān)管措施，國家食品藥品監(jiān)督管理總局于2014年8月4日發(fā)布第62期藥品不良反應(yīng)信息通報，根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫信息分析情況及歐盟評估結(jié)果，國家食品藥品監(jiān)督管理總局建議內(nèi)容如下：

1.曲美他嗪僅用于對一線抗心絞痛療法控制不佳或無法耐受的穩(wěn)定型心絞痛患者的對癥治療，不再用于耳鳴、眩暈的治療。

2.帕金森病、帕金森綜合征、震顫、不安腿綜合征以及其他相關(guān)的運動障礙禁用；嚴重腎功能損害（肌酐清除率<30ml/min）者禁用；中度腎功能損害（肌酐清除率30～60ml/ min）患者和老年患者，用藥劑量需適度調(diào)整。孕期及哺乳期通常不推薦使用。

3.使用曲美他嗪治療，應(yīng)密切關(guān)注曲美他嗪導致的帕金森綜合征（震顫、運動不能、張力亢進）、步態(tài)不穩(wěn)、不安腿綜合征，其他相關(guān)運動障礙以及粒細胞缺少癥、血小板減少癥、血小板減少性紫癜、肝炎等不良反應(yīng)。

4.相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)將用藥風險及時告知醫(yī)務(wù)人員和患者，加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，采取有效措施最大限度地保障患者的用藥安全。

總之，曲美他嗪是一種心肌細胞營養(yǎng)藥，可作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療，用于緩解心絞痛、心肌缺血等癥狀。作為處方藥物，其使用應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生的處方和指導下進行，不能自行用藥，使用期間應(yīng)密切關(guān)注不良反應(yīng)的發(fā)生。曲美他嗪會影響腎功能，因此使用期限要反復監(jiān)測腎功能變化。該藥物說明書已包含“運動員慎用”內(nèi)容，但根據(jù)病情，運動員也可以處方曲美他嗪，只是在比賽期間是不能使用的，應(yīng)該注意。對于有癥狀的冠心病患者，醫(yī)生處方曲美他嗪是合理的，而且該藥的安全性良好，患者無需擔心。

很多人看到“興奮劑”，首先會聯(lián)想到禁毒宣傳上的“搖頭丸”“冰毒”等使人亢奮的被明令禁止的東西。但體育比賽指的興奮劑更為嚴格，凡能影響到體育成績的藥物都被列為運動員禁止使用藥物名錄中，這其中有很多甚至是家庭常見的藥物。

洛爾類藥物

比如普萘洛爾、美托洛爾等，在藥理學上屬于β受體阻滯劑，也是人們常用的一種降壓藥物、抗心絞痛藥，有抗心衰等功效，它還可以起到降低心率的作用。所以曾經(jīng)就有射擊類運動員利用它的作用來穩(wěn)定情緒，后被錄入運動員禁用的目錄。

如果濫用此類藥物，會引起頭暈、失眠、抑郁、幻覺、心動過緩、低血壓，嚴重者可誘發(fā)支氣管哮喘。若長期使用后突然停藥，則會引發(fā)心動過速、心肌梗死，甚至有生命危險。

利尿劑

這是臨床常用的降壓藥物，也可以用于治療心衰。被列為運動員禁用主要是因為利尿劑可以短時間內(nèi)增加尿量，一方面可以加速其他違禁藥物排泄以此躲避尿檢；另一方面，短時間的利尿脫水會減輕體重，要知道一些舉重項目的評分可是跟運動員的體重掛鉤的。比如某屆奧運會男子舉重77公斤級比賽，中國的呂小軍成績與冠軍相同但體重略高而遺憾只拿到了銀牌。所以利尿劑大多都被列為運動員禁藥。而濫用利尿劑在短時間內(nèi)急速降低體重，易造成人體嚴重脫水、腎衰竭等。

冠心病治療藥物究竟要何時服用，需要根據(jù)藥物的藥代動力學、人體的生物節(jié)律、機體對藥物有無耐受性等綜合考慮確定。

1.清晨服用的藥物

通常，清晨醒來是人體縮血管物質(zhì)如兒茶酚胺釋放的高峰期，而此時冠狀動脈張力也最高，心臟需氧量增加，易發(fā)生心肌缺血、心肌梗死、室性心律失常。上午6～9點，人體抗凝物質(zhì)如纖維蛋白溶酶原的活性恰恰最低，易發(fā)生心絞痛、心肌梗死或猝死。

因此，早晨建議使用改善缺血的藥物，如硝酸酯類藥物（消心痛、單硝酸異山梨酯）、β-受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片、阿替洛爾）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（如培哚普利）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如替米沙坦）及長效地平類。

2.夜間服用的藥物

人體夜間膽固醇合成比較活躍，故建議他汀類藥物晚上或睡前服用。但是，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀因半衰期較長，可在一天中的任何時間服用。

此外，睡前服用抗血小板藥物如小劑量阿司匹林最為理想，因服藥后直到次日上午仍可存在抗凝作用，對預防夜間發(fā)生腦血栓形成及清晨發(fā)生心肌梗死具有重要意義。

3.其他需多次服用的藥物

曲美他嗪、美托洛爾普通片等需每日用藥2～3次，可在三餐時服用。

當然，具體服藥可能因為廠家劑型不同而稍有差異，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生指導下進行。