老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預后不良的影響因素

任英杰 汪桂青 趙美英 李平

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院老年醫學科，河南 鄭州 450000)

纖支鏡吸痰灌洗是治療重癥肺炎的重要方法，能夠直觀清除病變部位分泌物，緩解患者氣道阻塞，改善患者通氣功能〔1〕。但由于老年重癥肺炎患者病情較重，加上多種因素影響，導致纖支鏡吸痰灌洗治療的效果欠佳，最終引起呼吸衰竭、低氧血癥等并發癥，甚至造成心臟、腎臟損傷，導致疾病進一步惡化〔2,3〕。因此，對老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預后不良的影響因素進行分析，并加以干預治療，對改善患者預后具有重要臨床意義。本研究擬分析老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預后不良的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選擇2019年10月至2020年10月鄭州大學附屬鄭州中心醫院收治的60例重癥肺炎經纖支鏡吸痰灌洗治療有效的老年患者臨床資料，納入預后良好組；將同期我院收治的60例重癥肺炎纖支鏡吸痰灌洗治療無效的老年患者臨床資料納入預后不良組。納入標準：①符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》〔4〕中重癥肺炎的診斷標準；②接受纖支鏡吸痰灌洗治療；③入院后生存期>2 w；④臨床資料、實驗室資料完善。排除標準：①合并不穩定型心絞痛、嚴重心律失常等疾病；②存在活動性大咯血癥狀；③合并主動脈瘤、嚴重高血壓；④合并膿毒性休克、腎衰竭等疾病；⑤白細胞計數<1×109/L；⑥近期內接受過糖皮質激素治療。預后良好組男37例，女23例；年齡60～85歲，平均(72.83±2.59)歲；病程2～12 d，平均(6.83±1.96)d。預后不良組男38例，女22例；年齡61～83歲，平均(72.78±2.51)歲；病程2～13 d，平均(6.88±2.02)d。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 所有患者接受纖支鏡吸痰灌洗治療：使用纖支鏡(海醫光儀器有限公司，型號：XZ-10)置入患者氣管內，吸出病變處痰液后送檢，并將纖支鏡末端送至支氣管開口處，使用30 ml生理鹽水(37℃)沖洗，采用負壓吸引進行3～4次灌洗；灌洗后根據患者具體情況注入抗生素、糖皮質激素等藥物，每周治療2～4次，連續治療2 w。

1.3基線資料收集方法 查閱120例老年重癥肺炎患者的病歷資料，統計患者合并基礎疾病〔高血壓(血壓≥140/90 mmHg)、糖尿病(隨機血糖≥11.1 mmol/L)〕、合并腦梗死、吸煙史、體重指數、體溫、血清前白蛋白、血清膽堿酯酶、病原微生物、機械通氣情況。

1.4實驗室指標檢測方法 采集患者空腹靜脈血5 ml，使用H2500R型離心機(3 500 r/min)離心10 min，采用散射比濁法測定血清前白蛋白水平(試劑盒購自浙江藍怡醫藥有限公司)，采用比色法測定血清膽堿酯酶水平(試劑盒購自廣東環凱生物技術有限公司)；正常值：血清前白蛋白213.0～441.9 mg/L，血清膽堿酯酶130～310 U/L。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組基線資料比較 兩組吸煙史、體重指數、體溫、病原微生物差異無統計學意義(P>0.05)；預后不良組合并基礎疾病、腦梗死比例明顯高于預后良好組，血清前白蛋白、膽堿酯酶水平明顯低于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預后不良的單項Logistic回歸分析 將纖支鏡吸痰灌洗治療預后作為因變量(1=預后不良，0=預后良好)，將結果2.1中差異有統計學意義的變量作為自變量，其中合并基礎疾病：1=有，0=無；合并腦梗死：1=有，0=無。經單項Logistic回歸分析結果顯示，合并基礎疾病、合并腦梗死是老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預后不良的危險因素(OR>1，P<0.05)，血清前白蛋白水平高、血清膽堿酯酶水平高是老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預后不良的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

表2 老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預后不良的單項Logistic回歸分析

2.3老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預后不良的多元Logistic回歸分析 將纖支鏡吸痰灌洗治療預后作為因變量(1=預后不良，0=預后良好)，并將基線資料檢驗結果P值放寬至<0.2，納入符合條件的自變量及體溫，建立多元Logistic回歸模型，結果顯示，血清前白蛋白水平高、血清膽堿酯酶水平高是老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預后不良的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表3 老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預后不良的多元Logistic回歸分析

3 討 論

重癥肺炎是老年人的常見病，可引起痰液分泌增多，阻塞氣道，若治療不及時可導致嚴重并發癥，病死率較高〔5〕。臨床常使用纖支鏡吸痰灌洗清除局部黏液、痰栓，改善患者通氣功能，但部分患者的治療效果有限〔6〕。因此，分析老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預后不良的影響因素至關重要。

本研究結果初步推測老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預后不良可能受合并基礎疾病、合并腦梗死、血清前白蛋白、血清膽堿酯酶影響，且經單項Logistic回歸進一步證實。分析上述因素，合并基礎疾病及合并腦梗死：由于老年重癥肺炎患者中多伴有一種或多種合并基礎疾病，如高血壓、糖尿病、腦梗死等，可加重細菌感染程度，而多數患者在發生重癥肺炎后，會快速進展為多器官衰竭，導致患者器官功能失代償〔7，8〕。另外，合并腦梗死的患者經纖支鏡吸痰灌洗治療后，由于后顱窩神經麻痹，易導致患者意識障礙、長期臥床等，使患者排痰能力降低，痰液易對支氣管造成阻塞，同時可增加誤吸的風險，影響治療效果及預后〔9，10〕。但本研究經多元回歸分析顯示，合并基礎疾病、合并腦梗死并非老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預后不良的影響因素，可能是受其他因素影響所致。針對老年重癥肺炎存在多種合并基礎疾病的患者，尤其是合并腦梗死患者，應充分評估患者病情，在纖支鏡吸痰灌洗治療后，仍應及時為患者進行吸痰處理，密切觀察痰液顏色、黏稠度，監測患者氧飽和度、二氧化碳分壓等指標，加強抗感染、止咳化痰、營養神經治療，以改善患者預后。

白蛋白主要由肝實質細胞合成，具有多種生理功能，如運輸物質、營養機體、維持血漿膠體滲透壓等，而前白蛋白與白蛋白相比，敏感性更高，可反映機體營養狀況〔11〕。而老年重癥肺炎患者血清前白蛋白水平偏低，主要是由于患者多處于高分解代謝狀態，機體營養消耗過量，可導致蛋白分解增加，且會使機體內多種蛋白酶活性受到影響，使患者食欲減退，更容易引起機體營養不良，影響患者預后〔12，13〕。同時，前白蛋白也具有代謝廢物、清除毒素、抑制炎癥等作用，在急性感染期易被大量消耗，導致其水平隨炎癥反應的加重而降低〔14〕。因此，針對血清前白蛋白水平偏低者，在纖支鏡吸痰灌洗的同時，應加強患者營養支持治療，必要時可靜脈滴注白蛋白，以改善患者營養狀態，抑制炎癥反應，改善患者預后。血清膽堿酯酶主要由肝臟合成，為假性膽堿酯酶，在重癥肺炎患者機體內其水平主要由產生與消耗的比值決定，細菌、病毒感染后，可使中性粒細胞釋放蛋白類物質、蛋白酶及炎性遞質等，導致肝臟合成膽堿酯酶的能力減弱〔15，16〕。而重癥肺炎患者胃腸功能降低，可導致負氮平衡，使合成膽堿酯酶的營養物質減少，同時肺部牽張感受器敏感性增強，導致大量乙酰膽堿釋放，抑制膽堿酯酶活性，從而使血清膽堿酯酶水平降低〔17〕。另外，血清膽堿酯酶能夠反饋性調節炎癥反應，通過“膽堿能抗炎通路”抑制重癥肺炎患者的炎癥反應，使血清膽堿酯酶合成減少〔18〕。針對血清膽堿酯酶水平偏低者，在纖支鏡吸痰灌洗治療后，仍應密切監測患者炎癥反應程度，一旦患者再次出現呼吸困難、二氧化碳潴留等情況，應立即采取無創通氣治療，必要時行有創通氣，改善患者預后。

綜上，老年重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗治療預后不良受血清前白蛋白、血清膽堿酯酶水平的影響，可根據患者情況采取相應干預措施，改善患者預后。